Uvod
Za razliko od bolezni in urgentnih stanj sodobnega časa, ki so posledica nezdravega načina življenja in razvad, nas poškodbe in rane spremljajo iz pradavnine. V zgodovini človeškega rodu so bile tesno povezane z osvajanjem ozemelj, lovom, kmetijstvom in industrijo. Prve bolnišnice so nastale prav zaradi oskrbe poškodovanih vojakov v času Rimljanov. Podatke o predbolnišnični oskrbi in prvi pomoči na terenu pa zasledimo že v opisih na papirusu 3000–1600 pr.n.š. (Edwin Smith Papyrus).
Naraščajočemu tehnološkemu razvoju in spremembam na področju industrije, kmetijstva in hišnih opravil so sledile tudi različne poškodbe in oblike ran.
Tehnološki napredek je prinesel nove, hitrejše in močnejše stroje za poklicno in domačo uporabo. Boljša zaščitna sredstva, avtomatizacija, računalništvo in robotika so omogočili, da so obsežne, umazane raztrganine postale manj pogoste. Žal pa smo priča številnim visokoenergetskim poškodbam v prometu in ekstremnih športih. Še vedno se srečujemo s strelnimi ranami, vbodninami in različnimi poškodbami s pirotehničnimi sredstvi. Število in oblika ran pa se spreminja tudi glede na letne čase, vremenske vplive in lunine mene, dnevne dejavnosti ter tudi glede na modne zapovedi, vojne in naravne nesreče. Posamezne skupine poškodb in ran pa so lahko zelo podobne in so značilne za natančno določeno dejavnost (poškodbe pri določenih športih, rane pri bikoborcih ipd.).
Poškodbe in rane sodijo med prve tri najpogostejše vzroke, da ljudje obiščejo zdravnika. V prvi polovici življenjskega obdobja so tudi najpogostejši vzrok smrti. Poleg tega pa so s poškodbami povezani tudi veliki zdravstveni, ekonomski in socialni problemi. Niso le funkcionalne in estetske motnje posameznika, pač pa tudi problem družbe kot celote.
Vse pogostejše so poškodbe več delov telesa hkrati (multipla travma) in poškodbe več organskih sistemov, ki ogrožajo življenje poškodovanca (politravma) in zahtevajo takojšnje ukrepanje na terenu, ustrezen prevoz in dobro načrtovano in usklajeno delovanje zdravnikov iz različnih medicinskih področij, zlasti anesteziologov in kirurgov.
Slika 1
Poškodovanec, ki ga je napadel medved, je imel zlomljena vretenca vratne hrbtenice, zlomljeno nadlahtnico, zlomljeno nosno kost, obsežne raztrganine po obrazu in uhlju, prsni mišici na levi strani in podlakti, številne udarnine in praske po telesu.
Posebna skrb velja tudi poškodbam v množičnih nezgodah (potresu, požarih, eksplozijah, prometnih nezgodah), kjer se hkrati srečamo s številnimi poškodbami različnega števila poškodovancev. Na take nesreče moramo biti vedno pripravljeni, saj zahtevajo posebno organizacijo in način obravnave (glej poglavje 40, poglavje 41).
Pri obravnavi poškodb in ran je izrednega pomena tudi vzgoja in usposabljanje vseh ljudi, še zlasti pa strokovnih kadrov in ustanov, ki se ukvarjajo s poučevanjem nujne medicinske pomoči, zdravljenjem in rehabilitacijo poškodovancev. Pomembna je vzgoja o pomenu in nevarnosti poškodb ter možnostih preprečevanja med ljudmi, predvsem med mladimi in nekaterimi skupinami s tveganjem (nevarni delovni pogoji, ekstremni športi ipd.).
Poškodba: sprememba, prizadetost tkiva, organa ali organizma zaradi nenadnega ali ponavljajočega se delovanja zunanje sile.
Rana: kar nastane na mestu, kjer se tkivo pretrga. Je vsaka poškodba kože, sluznic in podkožnih tkiv zaradi nezgode, nasilja ali operacije. V širšem smislu lahko rane poleg mehanskih sil povzročijo tudi učinki toplote (opekline), mraza (omrzline), delovanja električnega toka, sevanja, kemičnih snovi in drugih vzrokov, ki lahko delujejo tudi sočasno (združene poškodbe). (Slovar slovenskega knjižnega jezika.)
Travmatologija: veda o zdravljenju (telesnih) poškodb.
Poškodba
Poškodba pomeni značilne spremembe tkiva, ki so vidne že s prostim očesom (krajevna okvara tkiva). Odvisno od stopnje poškodbe tkiva in prostornine poškodovanega tkiva, pogosto poškodba, ki je omejena le na določeno tkivo, vpliva na delovanje celotnega organizma. Poseben pomen in vpliv imajo poškodbe življenjsko pomembnih organov (možgani, srce in velike žile, pljuča ipd.).
Poškodbe so lahko zaprte, če koža in sluznice niso prekinjene, in odprte, pri katerih je prisotna rana. Odprte poškodbe so nevarnejše, saj so okužene in predstavljajo odprta vrata za širjenje okužbe po tkivih.
Poškodba lahko nastane na mestu, kjer deluje sila (direktna poškodba), ali na oddaljenem mestu (indirektna poškodba).
Poškodbe kože in podkožja
Poškodbe kože in podkožja so posledica pritiska (kompresije), vleka (trakcije), upogiba (fleksije), zasuka (torzije), strižnih sil ali kombinacije različnih sil.
Obseg in oblika poškodbe tkiva sta odvisni predvsem od jakosti, vrste in oblike sile, oddaljenosti, smeri in kota, pod katerim sila deluje, velikosti stične površine, trajanja delovanja sile in kakovosti tkiva ter spremljajočih bolezni in jemanja zdravil.
Zaprte poškodbe najpogsteje nastanejo zaradi udarca trdega topega predmeta ali padca na trd, top predmet ali podlago. Elastična in deloma pomična koža lahko pri tem ostane cela, globoka tkiva ali organi pa so lahko hudo poškodovani.
Pretres tkiva ali organov je poškodba, pri kateri ni vidnih anatomskih okvar tkiv, lahko pa se pojavijo funkcionalne motnje. Ta oblika poškodbe najpogosteje prizadene osrednje živčevje (glej poglavje 16), prsne organe (glej poglavje 21) in organe v trebušni votlini (glej poglavje 22).
Udarnine (kontuzije) in zmečkanine so poškodbe kože in podkožnega tkiva kot posledica omejenega, kratkotrajnega in zmernega delovanja sile preko topega predmeta. Najpogosteje so posledica udarca, stiska ali zmečkanja tkiva. Vsak top udarec lahko pretrga podkožne žile, zato kri izteka v tkiva, kar se na koži pokaže kot modrica (kontuzijska značka), ali pa se kri zlije v prostor, ki je nastal s pretrganjem tkiva (hematom).
Slika 2
Udarnina ali kontuzijska značka je najbolj izražena na tistih delih telesa, kjer je koža tanka, raztegljiva (koža veke in mošnje).
Pogosto se na mestu udarca pojavi oteklina, ki je odvisna od zgradbe poškodovanega tkiva (največja je v področju mošnje in vek, kjer je koža zelo raztegljiva in tanka). Barva kontuzijske značke – modrice se spremeni od obrobja (periferije) proti osrednjemu delu v zeleno (5–7 dni), v rumeno (7–10 dni), v rjavo (10–14 dni) in v 2–4 tednih je koža na udarjenem mestu normalne barve.
Pri manjših udarninah koža ni prekinjena, večje pa pogosto spremlja razpočna rana neostrih robov, največkrat kot posledica padcev in topih udarcev z različnimi predmeti ali s pestjo. Udarnine v predel prsnega koša pogosto spremljajo zlomi reber, v prometnih nezgodah tudi zlomi prsnice. V teh primerih moramo pomisliti tudi na poškodbo pljuč in srca. Pri močnih udarninah lahko počijo jetra, vranica ali ledvice, kar lahko povzroči takojšnje ali kasne hude krvavitve.
Ob delovanju velike sile na majhni površini telesa se lahko ob udarcu pojavijo tudi poškodbe sklepov in zlomi različnih oblik (glej poglavje 28). Prva pomoč pri udarninah, pri katerih koža ni prekinjena, se razlikuje od prve pomoči pri ostalih ranah (glej Prva pomoč pri udarninah in ranah).
Slika 3
Pri udarninah v področje prsnega koša moramo pomisliti tudi na poškodbo skeleta, zlasti na zlom reber.
Posebne oblike zaprtih poškodb
Zračni udar
S to redko obliko poškodbe se srečamo ob eksplozijah, ko se premik zraka širi v obliki pozitivnega vala od središča eksplozije proti obrobju. Teža poškodbe je odvisna od oddaljenosti od središča eksplozije. Prizadeti so zlasti organi, ki vsebujejo pline. Pozitivnemu valu sledi t. i. sekundarni, negativni val, ki se premika od obrobja proti središču in povzroča vakuum, ki je vzrok posrednih poškodb. Poleg prestrašenosti in omotičnosti so v ospredju težave, povezane z dihanjem in krvnim obtokom.
Vodni udar
Nastane zaradi naglega premika vode ob eksploziji in najpogosteje povzroči okvaro parenhimskih organov. S to vrsto poškodbe se srečamo izjemno redko (npr. poškodba potapljača pri krivolovu z dinamitom).
Solidni udar
Je posledica poškodbe dela telesa s trdim predmetom kot posledica eksplozije. V ospredju so rane različnih oblik in zlomi.
Pokompresijski sindrom
Nastane kot posledica stisnjenja večjih delov telesa pri zasutju ali ukleščenju. Najpogosteje pri nesrečah v rudniku ali po potresu. To poškodbo pogosto spremlja huda oteklina prizadetega dela telesa (edem), prekinitev krvnega obtoka (ishemija) in odmiranje mišičnega tkiva (nekroza), poškodba živcev (motnja občutljivosti in mišične funkcije) in zlomi kosti.
V začetni fazi (nekaj ur) po sprostitvi pritiska je ud otekel, hladen in slabše občutljiv ali neobčutljiv. Na koži so vidne podplutbe ali pikčaste krvavitve. Pogosto so prisotne tudi rane različnih oblik. Kasneje pride do sproščanja razpadnih produktov iz okvarjenih mišic. Razpadni produkti (mioglobin) povzročijo zamašitev ledvičnih cevčic in okvaro ledvic (akutno odpoved). V najhujšem primeru se lahko pojavi posttravmatski šok, zmanjšano izločanje urina (oligurija), prenehanje izločanje urina (anurija), kopičenje sečnine v krvi (uremija) in smrt.
Prva pomoč
Pokliči tel. 112. Rane in zlome je treba oskrbeti (glej Prva pomoč pri ranah) ter poskrbeti za čimprejšnjo bolnišnično zdravljenje. Potrebno je sprostiti mišice, ki so urejene v skupine in omejene s čvrsto vezivno ovojnico. Le-to omejuje povečanje prostornine mišic (oteklino), ki stisne žilje in posledično zmanjšuje pretok krvi. Uvesti je treba ukrepe za izboljšanje krvnega pretoka ter preprečevanje in zdravljenje šoka (glej poglavje 1I – Šok), zadostno izločanje urina in izločanje razpadnih produktov (zlasti iz poškodovanih mišic) ter lajšanje bolečin.
Rane
Vsako nasilno prekinitev celovitosti kože in sluznic oz. telesne površine, ki lahko zajema povrhnja in globoka telesna tkiva, imenujemo rane. Znanje o pravilni oskrbi ran na terenu, celjenju, posledicah in zapletih je zelo pomembno, saj se z ranami v različnih okoljih srečujemo vsak dan. V ZDA obravnavajo letno prek 11 milijonov raztrganin. Vsak oster ali top predmet glede na obliko, velikost, silo, kot delovanja in druge pogoje povzroči rano določenega videza in morfoloških značilnosti. Zato lahko posamezne rane razvrstimo v skupine: praske in odrgnine, vbodnine, ureznine in vsekanine, razpočne rane, raztrganine, zmečkanine, ugriznine, strelne rane in amputacije. Vsem ranam je skupna krvavitev (glej poglavje 10) in nevarnost vdora mikroorganizmov. Ker je vsak predmet, ki povzroči rano, okužen, je možnost okužbe zelo velika.
Praske in odrgnine
Če se odrgnemo ali oprasnemo po trdem ali robatem predmetu, nastanejo površinske rane, ki jih imenujemo praske in odrgnine. So posledica delovanja strižnih sil, napetosti in pritiska. Pri teh ranah je poškodovana vrhnjica in del usnjice (glej poglavje 25 – Zgradba kože).
Slika 4
Pri praskah in odrgninah sta poškodovani vrhnji plasti kože (povrhnjica in usnjica). Praske in odrgnine na čelu in desni rami so bile posledica padca s kolesa na asfaltirano cesto.
Take rane se navadno hitro zacelijo s pospešenim naravnim nadomeščanjem odmrlih celic vrhnjice ali iz ostankov kožnih priveskov (lojnic, lasnih čebulic ipd). Pri praskah in odrgninah je praviloma prisotna kapilarna krvavitev, ki se normalno spontano ustavi.
Vbodnine
Osti, igle, žeblji, bodala in drugi ostri predmeti povzročajo vbodnine. Navadno so rane globoke in neredko segajo v telesne votline (v prsno ali trebušno votlino). V takih primerih je vstopna rana na koži ali sluznici majhna in se z ozkim kanalom konča v globlje ležečem tkivu ali pa na nasprotni strani prodre navzven. Ob predrtju življenjsko pomembnega notranjega organa (pljuč, srca, jeter, prebavne cevi) so pomembne tudi notranje krvavitve, ki so posledica poškodbe velikih krvnih žil in motnje dihanja, ki življenjsko ogrožajo bolnika (glej poglavje 21, poglavje 22). Nobene vbodne rane ne smemo podcenjevati. Majhna vstopna rana se lahko hitro zapre in navzven ne krvavi. Resnost poškodbe določa zlasti dolžina in širina rezila ter telesno področje, sila, kot in število vbodov. Resnosti poškodbe ne smemo nikoli ocenjevati po velikosti rane na površini! Vbodne rane in obsežne udarnine včasih zahtevajo preiskovalno operacijo trebušne in/ali prsne votline. Z vbodnimi ranami v predelu prsnega koša in trebuha se pogosto srečujemo pri bolnikih, ki so bili napadeni z ostrim nožem, bodalom, izvijačem, steklom).
Slika 5
Za majhno vstopno rano v področju trebuha in prsnega koša se lahko skrivajo smrtno nevarne poškodbe organov v trebušni in prsni votlini (penetrantne in perforantne rane), ki so odvisne tudi od oblike in dolžine rezila.
Vbodna rana na trebuhu je na površini vidna le kot majhna vstopna rana, vendar lahko povzroči hude notranje krvavitve.
Če predmet predre katero od telesnih votlin, govorimo o penetrantnih ranah. Če je ob tem poškodovana tudi stena votlega organa, pa rano imenujemo perforantna rana.
V področju podlakti in roke so pogoste vbodne rane z razbitim steklom. Tedaj so praviloma poškodovane ali v celoti prekinjene žile, živci in kite, kar odkrijemo šele kasneje med kirurškim posegom. Pogoste so tudi vbodne rane v področju prstov in dlani z lesenimi trskami, iglami, koščicami, ostrimi trni ribjih plavuti. Ob tem se lahko pojavi še dodatna neposredna zastrupitev zaradi strupov (morske ribe) ali kasnejša zastrupitev zaradi vnosa kužnih klic. Predmeti, s katerimi se zbodemo, se lahko v tkivu tudi zlomijo in v obliki tujkov ostanejo v globljih tkivih. V primeru, da je predmet zapičen v katero koli telesno območje, ga v sklopu prve pomoči na terenu nikoli ne smemo odstranjevati (glej Prva pomoč pri tujkih). Bolniki se pogosto poškodujejo tudi, ko stopijo na žebelj, morskega ježka ali druge ostre predmete, kjer je najpogosteje tudi potrebna strokovna oskrba.
Primer 1
36-letna bolnica se je s konico ozkega noža v službi zabodla na dlančno stran podlakti leve roke. Nad zapestjem je bila pol centimetra velika vstopna rana iz katere je tekla modrikasta kri (venska krvavitev). Področje zapestja je bilo oteklo in boleče. Pri pregledu ni imela motenj občutljivosti in roka je bila topla, normalno prekrvljena, pulz arterije (ulnaris) na mezinčevi strani je bil dobro tipen, pulz arterije (radialis) na palčevi strani pa je bil slabše tipen. Gibljivost zapestja in prstov je bila ohranjena.
Slika 6
Pri vbodnih ranah moramo pomisliti tudi na tujke, ki ostanejo v globlje ležečih tkivih in povzročajo bolečine. Pletilna igla na dlančni strani zapestja je povzročala hude bolečine pri premikanju roke, zaradi neznatne vstopne rane pa je bil izvor bolečine dlje časa neodkrit.
Pri kirurški oskrbi rane smo ugotovili prekinjene kožne vene in vejo arterije (radialis), večjo kolekcijo krvi (hematom), ki je delno stiskala radialno arterijo, delno prekinjeno mišico upogibalko zapestja in prstov (v kitno-mišičnem delu) in poškodovano ovojnico medianega živca.
Slika 7
Vbodna rana s konico noža. A – Majhna vstopna ranica. B – Poškodba mišice, žile in živca.
Ureznine in vsekanine
Ureznine so rane povzročene z ostrim predmetom. Najpogosteje se z rezilom urežemo v domačem okolju ali na delovnem mestu. Rane so po globini različne in poleg kože in podkožja so pogosto poškodovane tudi globlje ležeče strukture in tkiva (mišice, žile, živci, kite), redkeje kosti ter organi. Prepoznamo jih po gladkih, ravnih robovih rane, ki jih v večini primerov povzroči ostrina noža, stekla, pločevine, ostri robovi kovin, ostra trava, papir ali rezila različnih strojčkov za domačo uporabo (palični mešalnik, salamoreznica). Pogosto so tudi posledica telesnih napadov ali nastanejo v samomorilne namene.
Slika 8
Urezne rane prepoznamo po gladkih, ravnih robovih rane in segajo različno globoko. Pogoste so pri poškodbah s steklom in pri poskusih samomora. Bolnica si je pri poskusu samomora z britvico prizadejala več ureznih ran.
Če je rana povzročena z udarcem ostrega predmeta ali padcem na oster predmet, govorimo o vsekaninah. V tem primeru so lahko poleg mehkih tkiv (kože in podkožja) pogosto tudi ostro prerezane mišice, kite, žile in živci, kosti, sklepi in organi.
Slika 9
Vsekanina s sekiro pri sekanju drv. Bolnik si je prekinil kite iztegovalke zapestja in palca, vene in arterije ter poškodoval zapestni sklep.
Ureznine in vsekanine po obliki in velikosti ustrezajo predmetu s katerim so povzročene. Pri poškodbah s steklom je potrebno pomisliti tudi na možnost steklenih tujkov v globini. Ureznine so redko zelo umazane rane, pogosto pa jih spremljajo arterijske in venske krvavitve.
Razpočne rane
So rane, ki nastanejo pri delovanju tope sile na kožo ali sluznico, napeto preko trde podlage. Poleg sile pritiska, lahko delujejo tudi sile zasuka in vleka. Rano prepoznamo po načinu nastanka in neravnih, nazobčanih, zmečkanih robovih. Navadno sta prisotni tudi udarnina (kontuzijska značka) in oteklina.
Poleg kože so lahko poškodovana tudi globlja mehka tkiva, oz. je lahko pridružen zlom kosti. Navadno iz razpočnih ran redko krvavi, saj so krvne žile stisnjene in zaprte s krvnimi strdki. Pri grobi obravnavi in prevezi, pa se krvni strdki izločijo, kar lahko vodi do obilne krvavitve. Najpogosteje so razpočne rane v predelu glave (udarec s topim predmetom po glavi) in prstov (stisnjenje z valji ipd.).
Slika 10
A – Razpočna rana na glavi, kot posledica udarca s topim predmetom. V okolici je vidna udarnina - kontuzijska značka.
B – Razpočne rane na prstih po stisnjenju roke s stiskalnico.
Raztrganine
So najpogostejša vrsta ran. Največkrat so v področju zgornjih in spodnjih udov. Nastanejo, ko sila deluje poševno na površino in povzroči pretrganje kože in/ali sluznic. Prepoznamo jih po nepravilnih robovih in deloma odmrlem tkivu. Imenujemo jih tudi rane z raztrganjem in udarnino ali lacerokontuzne rane. So različno globoke s številnimi žepi in tuneli, ki so izpolnjeni z mrtvim tkivom, strjeno krvjo in tujki. Povzroči jih robat ali oster predmet ali so posledica padca ali udarca (poškodbe z motorno žago, kotno brusilko, skobeljnikom, ličkarjem). Zelo hude raztrganine povzročijo razni stroji in orodja. Pri obsežnih raztrganinah so poleg obsežnih poškodb mehkih tkiv (kože, podkožja in mišic), poškodovani tudi žile in živci, izpostavljena in/ali poškodovana je lahko tudi kost. Prisotna je lahko kožna vrzel. Prekrvljenost robov rane in globljih tkiv je pogosto zmanjšana in preživetje tkiva večkrat vprašljivo. Pogosto so raztrganine umazane in ob neustrezni oskrbi pride do hudega vnetja.
Slika 11
Raztrganine prepoznamo po neostrih robovih rane in nepravilni obliki. Lahko so posledica padca ali udarca ali poškodb z različnimi delovnimi stroji.
Kot posledica delovanja tope sile, zlasti strižnih sil na mehka tkiva nastanejo avulzije (izpuljenje ali iztrganje). Posledica je odluščenje dela kože in podkožja z ali redko brez rane. Ob tem se prekinejo tudi krvne žile prebodnice, ki prehranjujejo določeno področje kože, zato je ogroženo preživetje dela kože. Iz poškodovanih žil se pod kožo izlije tudi kri (hematom). Te poškodbe lahko povzroči tudi stisk valjev ali avtomobilskega kolesa. Bolj pogosto pa je prisotna tudi rana in koža s podkožjem in ovojnicami je v obliki režnja popolnoma ločena od telesa ali pa se z manjšim kožno-podkožnim mostom drži telesa. Tedaj govorimo o kožno-podkožnih režnjih (režnjatih ranah), ki so lahko ustrezno prekrvljeni ali pa zaradi prekinitve žilnih pletežev v koži in žil prebodnic (motnje prekrvitve) propadejo. Propad kožnih režnjev je lahko tudi posledica nepravilne oskrbe v okviru prve pomoči. Take poškodbe pogosto nastanejo, ko s prstanom na prstu zapnemo ob tog predmet in potegnemo roko.
Slika 12
Kot posledica delovanja tope sile, zlasti strižnih sil nastanejo avulzije. Posledica je odluščenje dela kože in podkožja.
Slika 13
Avulzije pogosto nastanejo, ko s prstanom na prstu zapnemo ob tog predmet in potegnemo roko.
Zmečkanine
So rane, ki nastanejo zaradi delovanja velike sile na majhno telesno področje. Pri tem pride do zmečkanja vseh mehkih tkiv in zdrobljenih zlomov kosti. Prepoznamo jih po deformaciji prizadetega dela telesa. Zmečkanine povzročajo različne stiskalnice in preše, ličkarji in drugi delovni stroji brez ustrezne zaščite ali ob nepravilnem rokovanju. Lahko so tudi posledica prometnih in drugih nezgod. Večji del prizadetega tkiva je nepovratno okvarjen in vzpostavitev prekrvitve in oživčenja ni mogoče.
Pogosto je ista poškodba hkrati raztrganina, udarnina in zmečkanina.
Slika 14
Pri poškodovancu se pogosto srečamo z različnimi vrstami ran. Pogosto je ista poškodba hkrati raztrganina, udarnina in zmečkanina.
Ugriznine
So zelo pogoste rane, ki so posledica ugriza psa, mačke, hrčka, zajca, konja ali drugih živali ali človeka. V ZDA se vsak drugi Američan v svojem življenju sreča z ugrizom živali ali človeka in letno obišče zdravnika zaradi ugriza 2 milijona Američanov. Zaradi velikega števila kužnih klic v ustni votlini (zobovju in slini) je velika možnost okužbe z različnimi klicami. V pasji slini so ugotovili različne patogene mikroorganizme v različnih deležih (Escherihia coli 40 %, Streptococcus 33 %, Proteus 30 %, Enterococcus 25 %, Staphylococcus epidermidis 27 %), ki se po ugrizu naselijo v koži, podkožju ali mišičnih vlaknih žrtve. Po krvi pa lahko potujejo tudi v druge, oddaljene dele telesa. Večina okužb je polimikrobnih (več aerobnih in anaerobnih vrst povzročiteljev). Lahko se razvije huda okužba, ki se hitro širi v globino in povzroča razkroj mišičnih ovojnic, kit, sklepov in kosti. Ob tem so krajevni vnetni znaki manj opazni, izrazita pa sta bolečina in zelo smrdeč, moten, redek izloček ali gnoj. Poseben problem predstavljajo eksotične živali z raznolikimi in neznanimi kužnimi klicami (opice). Najpogostejše so ugrizne rane psov. Najbolj ogrožena skupina so otroci, prizadeti del telesa pa obraz in udi. Ugrizi največkrat povzročajo vbodnine, raztrganine, zmečkanine in avulzije. Rane so navadno globlje kot izgleda na površini. Pri ugrizninah posameznih pasem večjih psov lahko pride do odtrganja tkiva in kožnih vrzeli (ali kompleksnih poškodb mehkih tkiv: kože, mišic, žil, živcev in kit ter sklepov in kosti (zdrobljenih zlomov) in celo amputacij (odgriza). Vsako leto je v svetu opisanih tudi nekaj smrtnih žrtev otrok zaradi pasjih ugrizov. Večje število pasjih ugrizov lahko pričakujemo zlasti ob določenih vremenskih spremembah in polni luni (ščipu) oz. mlaju. Po ugrizninah živali je pomembno izvedeti za naslov lastnika in podatke o cepljenju živali. Zaradi možnosti okužbe z virusom stekline je potrebno obiskati antirabično ambulanto.
Slika 15
Najpogostejše so ugrizne rane psov. Najbolj ogrožena skupina so otroci, najbolj prizadeti del telesa pa obraz in udi.
Zelo pomembna je tudi preventiva in osebna kultura lastnikov psov. Otroke je potrebno natančno izobraziti, da naj se izogibajo neznanih psov, jih ne dražijo oz. nadlegujejo in pravilne pristope k psu oziroma živali. Pri nudenju prve pomoči pri ugrizninah veljajo določena posebna pravila (glej Prva pomoč pri ranah).
Primer 2
Moška srednjih let sta veseljačila. Pila sta mošt in jedla kostanj. Med pogovorom sta se sprla in fizično obračunala. V alkoholnem opoju je mlajši moški starejšemu odgriznil uhelj in ga nato pripeljal v ambulanto prve pomoči. Pri pregledu je bilo ugotovljeno, da je hrustančni del uhlja večkrat zlomljen, mehka tkiva pa močno poškodovana. Bolnik se ni strinjal s poskusom replantacije. Po oskrbi rane sta prijatelja zadovoljna odšla domov.
Slika 16
Ugrizna rana človeka (odgriznjen uhelj).
Strelne rane
So rane, ki so bile sprva vezane na vojne poškodbe, kasneje pa so se pojavile v civilni družbi zahodnih civilizacij in jih v času terorističnih aktivnosti in kriminala najdemo v mestih večine držav sveta. So posledica poškodbe s projektili ali kroglami iz pištole, puške ali strojnice, drobci bombe ali mine. Te rane so skoraj vedno zelo globoke ali potekajo celo skozi glavo, trup ali ud in so odvisne od kinetične energije naboja. Le-ta pri svojem letu lahko zadane različne predmete (kamen, opeka, les), ki delujejo kot sekundarni projektili in dodatno poškodujejo tkivo.
Obseg poškodbe je odvisen od vrste projektila, kinetične energije, oddaljenosti, kota pod katerim projektil zadane telo, položaja telesa, lastnosti zadetega tkiva in drugih manj pomembnih dejavnikov. Projektil pri prehodu skozi tkivo ustvari kanal in pri tem del energije prenese na okolico in ustvarja hidrodinamični pritisk.
Največkrat so visokoenergetske poškodbe, ki povzročijo hudo okvaro mehkih tkiv (poškodbe kit, mišic, žil in živcev), zdrobljene zlome kosti in tudi življenjsko pomembnih organov (srca, pljuč, možganov ipd.). Najhujše poškodbe tkiv povzročajo delci granate, nepravilnih oblik, neravnih površin in ostrih robov in projektili z veliko energijo.
Slika 17
Vstrelne rane so navadno visokoenergetske poškodbe, ki povzročijo hudo okvaro mehkih tkiv, zdrobljene zlome kosti, poškodbo mišic, žil in živcev. Majhna vstopna rana na stegnu (A) in zdrobljeni zlom stegnenice (B).
Poškodovani so lahko možgani in drugi vitalni organi, ki povzročijo takojšnjo smrt bolnika, ali večje žile in pomembni živci na udih, kar vodi do invalidnosti.
Glede na pot krogle ali projektila ločimo:
· prestrel (vstopna ali vstrelna rana je manjša od izstrelne),
· zastrel (najdemo le vstopno rano),
· obstrel (krogla oplazi površino telesa).
Strelni projektili z nizko hitrostjo (energijo) poškodujejo tkivo le po vsej svoji poti skozi telo (zmečkanine in raztrganine). Projektili z veliko hitrostjo (energijo) pa lahko poškodujejo tudi oddaljene strukture zaradi začasne votline, ki je posledica premika tkiva v smeri projektila, ki z milisekundnim zamikom sledi projektilu.
Visoko in nizko energetske poškodbe lahko ugotovimo na osnovi vstopne in izstopne rane (če je prisotna). Če je premer vsote vstopne in izstopne rane večji od 10 cm, govorimo o visokoenergetskih poškodbah.
Pri eksplozijah moramo pomisliti tudi na poškodbe, ki so posledica zračnega udara, fragmentacije eksplozivnega telesa in drobnih predmetov, ki v trenutku povzročijo zlome, udarnine, raztrganine in globoke penetrantne rane, opekline in poškodbo dihalnih poti.
Slika 18
Strelne rane v odvisnosti od kinetične energije naboja povzročajo obsežne poškodbe mehkih tkiv in skeleta. Naboj lahko pri svojem letu zadane različne predmete, ki delujejo kot sekundarni projektili in dodatno poškodujejo tkivo.
Prestrel roke:
A – manjša vstopna rana,
B – večja izstopna rana,
C – delci ključavnice kot sekundarni projektili,
D – obseg poškodbe po odstranitvi mrtvega tkiva.
Primeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9
Travmatska amputacija
Amputacijske poškodbe najpogosteje prizadenejo najbolj aktivno starostno skupino prebivalcev in so povezane z dolgotrajnim bolniškim staležem, omejeno funkcijo in invalidnostjo ter visokimi stroški zdravljenja in rehabilitacije. Je najtežja oblika odprte poškodbe udov. Razlikujemo popolne amputacije, kjer so popolnoma prekinjena vsa tkiva med amputiranim delom in telesom ter nepopolne amputacije, kjer se ud oziroma del telesa preko kateregakoli tkiva (koža, žile, živec, kita) drži telesa.
Slika 19
Nepopolna amputacija, kjer se del telesa preko kože ali drugih tkiv drži telesa.
Če je poškodba povzročena z ostrim predmetom (sekira, krožna žaga z ozkim ostrim rezilom, pnevmatskimi škarjami, giljotinskim rezilom) so robovi rane gladki in ravni. Govorimo o giljotinski amputaciji, ki omogoča boljši izid kirurške oskrbe (replantacije).
Pri poškodbah z motorno žago, krožno žago s širokim rezilom, skobeljnikom, ličkarjem in drugimi stroji kjer delujejo različne sile v različnih smereh pa je področje okvare mnogo večji, v različnih ravninah in kost navadno zdrobljena. Govorimo o konkvasacijski amputaciji, pri katerih je rezultat končne oskrbe vprašljiv.
Slika 20
Giljotinska amputacija s pnevmatskimi škarjami.
Redko so amputacije tudi posledica sile vleka, ko je ud izpuljen od telesa (kardanska gred, rotacijski motorji) – avulzijska amputacija. V teh primerih so tkiva prekinjena na različnih nivojih in navadno je področje poškodbe veliko uspeh končne oskrbe pa nepredvidljiv. Pomembno vlogo pri končnem uspehu kirurške oskrbe pa ima zlasti pravilno nudenje prve pomoči in oskrba amputiranega dela telesa (glej Postopki z amputiranimi deli telesa).
Slika 21
Popolna avulzijska amputacija palca (izpuljen palec) je bila posledica navitja usnjene rokavice na sveder vrtalke.
Tujki v ranah
Neredko se zgodi, da so v rani različni tujki: opilki, lesene trske, drobci kamenja, steklo in drugi tujki iz organskih in anorganskih snovi. Tujki (zlasti na udih) lahko potekajo skozi žile, živce in kite. Če bi tujek poskušali odstraniti na kraju poškodbe, brez ustrezne strokovne pomoči in opreme, bi lahko povzročili hudo krvavitev in dodatno poškodovali tkivo.
Športni ribolov je priljubljen rekreativni šport. V Sloveniji je registriranih že prek 15.000 športnih ribičev. Vsako leto pomoč pri zdravniku poiščejo posamezni bolniki z zapičenimi trnki z zalustjo.
Slika 22
Vsako leto pomoč pri zdravniku poiščejo posamezni bolniki z zapičenimi trnki z zalustjo.
Slika 23
Pri poškodbah roke se pogosto srečamo z lesenimi tujki, ki povzročajo poškodbe mišic, kit, žil in živcev ter so vir okužb.
Lahko se zgodi, da veliki tujki, ki so zapičeni globoko v tkivo ali telesne votline, ne povzročajo hudih zunanjih krvavitev. Manjši tujki so skriti v žepih in tunelih med odmrlim tkivom ran ali globljih tkivih in jih težko najdemo in odstranimo. Pri kovinskih tujkih si pomagamo z RTG slikanjem. Pogosto so povzročitelji vnetij.
Rane pri otrocih
Pri otrocih prevladujejo udarnine, praske, manjše raztrganine in razpočne rane v predelu obraza in rok, zlasti vrškov prstov. Zelo pogoste so tudi opeklinske rane. Otroci se najpogosteje poškodujejo na igrišču, v vrtcu in šoli ter med igro v domačem okolju.
Slika 24
Najpogostejše poškodbe pri otrocih so udarnine, razpočne rane in raztrganine.
Primer 3
13-letni deček je po polnoči proslavljal novo leto. Na tleh je našel zvitek več zelenih paličic, prelepljenih z lepilnim trakom. Ko jih je pobral, je prišlo do eksplozije. V urgentno ambulanto je prišel z obsežno raztrganino prstov desne roke. Poleg travmatske amputacije vrškov prstov je imel zdrobljene zlome členkov. Kožni režnji so bili slabo prekrvljeni. Izpostavljeni so bili kite, žile, živci in kosti. Imel je tudi več drobnih ranic po obrazu in vekah. Pri kirurški oskrbi je bilo po pregledu rane možno le oblikovanje krnov, zato bo imel deček trajne posledice tako v funkcionalnem primanjkljaju kot estetskem izgledu.
Slika 25
Poškodba z eksplozivnim telesom pri otroku.
V primeru nejasnega načina poškodovanja in drugih nejasnih okoliščin poškodbe moramo ne glede na obseg pomisliti tudi na trpinčenje otroka in ustrezno ukrepati, tj. obvestiti ustrezne organe oz. zdravnika. Na trpinčenje otroka moramo zlasti pomisliti pri poškodbah na značilnih mestih (glavi, prsnem košu, trebuhu in skeletu), poznem obisku pri zdravniku, različnosti opisa poškodbe s strani staršev in otrok. Fizično in spolno nasilje nad otroki v svetu narašča. Samo spolno nasilje se je med leti 1980 in 1990 v ZDA potrojilo in letno znaša prek 300.000 primerov. Enako pomembno kot neodkrito trpinčenje otroka je tudi prenagljena obsodba staršev ali skrbnikov.
Rane na roki
Roka je sestavljena iz številnih natančno uravnoteženih struktur, ki so med seboj anatomsko in funkcionalno tesno povezane in omogočajo delo z natančnostjo preciznega inštrumenta in z močjo kovaškega kladiva. Predstavlja anatomsko in fiziološko posebnost, saj so na 1 % skupne površine telesa zbrani: kosti (27), sklepi (6 vrst), vezi (več sto), mišice (18), kite (28), žile (arterije in vene), živci (3 glavni z milijoni vlaken in čutilnih telesc), mezgovnice, koža (na dlani in hrbtišču dlani je po sestavi, izgledu in debelini različna).
Slika 26
Roka in njena kompleksna anatomska zgradba.
Koža s podkožjem, živčno-žilni snopi, kite (upogibalke in iztegovalke), dlančne mišice, kosti, sklepi, vezi so zbrani na majhni telesni površini.
Poškodbe roke in rane na roki zahtevajo posebno obravnavo tako zaradi pogostnosti kot tudi pomena funkcionalnega rezultata. Poškodbe roke predstavljajo za vsako državo ogromna finančna sredstva zaradi dragega in dolgotrajnega zdravljenja, bolniškega staleža in invalidnosti. V ZDA so samo leta 1987 porabili 42,4 milijarde dolarjev za povrnitev stroškov, povezanih s poškodbo roke, kar je 20 % vseh povrnitev stroškov. Za zdravljenje manjše poškodbe so v povprečju porabili 7332 dolarjev, za večjo pa 26.686 dolarjev. Rana na zapestju in roki je bila pri nas leta 2001 na prvem mestu vzrokov za obisk poškodovancev v zunajbolnišničnem zdravstvenem varstvu.
Poškodba zapestja in roke je bila na 4. mestu hospitalizacij zaradi poškodb in na 6. mestu glede na število bolniških dni zaradi poškodb. Poškodovali so se zlasti moški med 20. in 49. letom starosti.
Slika 27
Poškodbe in rane na roki so med najpogostejšimi vzroki za obisk poškodovancev v zunajbolnišničnem in bolnišničnem zdravstvenem varstvu.
Tudi pri poškodbi roke se srečujemo z vsemi prej naštetimi zaprtimi poškodbami (glej poglavje 31) in vrstami ran.
Pri poškodbah roke je prva pomoč na terenu lahko ključnega pomena za končni funkcionalni in estetski rezultat zdravljenja (glej Prva pomoč pri ranah in amputiranih delih telesa, poglavje 34).
Rane, vnetja in krvavitve
Vse rane povzročijo prehodne ali trajne funkcionalne in estetske motnje. Nevarne pa so zlasti zaradi krvavitve in vnetja. Za krvavitve so nevarne predvsem ureznine, vbodnine, strelne rane (glej poglavje 10).
Za huda vnetja so nevarne predvsem raztrganine, zmečkanine in vse globoke rane. Okužba ali infekcija je naselitev bolezenskih klic ali bakterij v rano po notranji ali zunanji poti. Izvor okužbe je bolnik sam ali pa se okužba prenaša z rokami reševalca in medicinskega osebja. Vnetje rane se razvije, ko bolezenski mikrobi premagajo obrambni sistem, ki ga predstavlja zapleteno omrežje specializiranih celic. Rane so za bakterije ugodno okolje za razmnoževanje in jih varuje pred vročino, mrazom in sončnimi žarki. Pogostnost okužbe je odvisna od načina poškodovanja in vrste rane, kraja poškodbe (spodnji udi so bolj dovzetni za okužbe), starosti bolnika, spremljajočih bolezni, količine in agresivnosti kužnih klic in drugih dejavnikov.
Za bakterije, ki povzročajo vnetje in gnojenje ali celo splošno zastrupitev, predstavljajo strjena in tekoča kri ter sokrvica zunaj krvnih žil, zmečkano in odmrlo tkivo v ranah, posebno v globokih ranah, ki imajo stranske žepe ali rove, ugodno in hranljivo okolje. Pomemben je tudi okvarjen krvni obtok na mestu rane in splošno zdravstveno stanje (kronične bolezni, sladkorna bolezen, starost, alkoholizem, debelost, bolezni ožilja in krvi), ki vpliva na sposobnost obrambnega sistema. Posledica vnetja je slabo celjenje ran in dodatno odmrtje tkiva. Vnetje pa se lahko razširi tudi v okolico in po krvi tudi na oddaljena tkiva in organe in povzroči invalidnost ali celo smrt. Okužbe povzročajo mikroorganizmi, zlasti stafilokoki, streptokoki, E. coli, Klebsiela spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa. Pri ranah okužbe mehkih tkiv navadno povzročajo mešani anaerobni (v globini, brez prisotnosti prostega kisika) in aerobni (na površini, ob prisotnosti prostega kisika) mikroorganizmi. Za natančno opredelitev povzročitelja so poleg natančnega pregleda, ki odkrije znake vnetja (toplota, rdečina, oteklina, bolečina in moteno delovanje), potrebne bakteriološke preiskave, pregled krvi, slikovne preiskave, biopsija vnetišča in druge. Le na osnovi natančne diagnoze se bo zdravnik lahko odločil za pravilno zdravljenje s protimikrobnimi zdravili (zelo pomembna je pravilna izbira enega ali več antibiotikov in način dajanja). Upoštevati je potrebno tudi toksične in alergijske škodljive učinke antibiotičnega zdravljenja ter nuditi imunsko, podporno in kirurško zdravljenje.
Slika 28
Znaki za okužbo rane, ki se lahko pojavijo tudi zaradi nepravilne prve pomoči in nadaljnje oskrbe rane v naslednjih dneh po poškodbi, so: rdečina, oteklina, toplota, kljuvajoča bolečina, gnojni izcedek in omejena funkcija. Pojavi se lahko tudi povišana telesna temperatura ali celo sistemska bolezen, ki jo povzročijo patogeni mikroorganizmi in njihovimi toksini v krvi in drugih tkivih (sepsa).
Tetanus ali mrtvični krč povzroča nevrotoksin (tetanospasmin), ki ga tvori povsod prisotni (ubikvitarni) anaerobni po Gramu negativni bacil Clostridium tetani, ki tvori spore. Nevrotoksin se po živčnih vlaknih širi retrogradno v osrednje živčevje in povzroča lokalno ali generalizirano okorelost, tonične krče skeletnih mišic, lahko tudi krče glasilk in grla. Okorelost žvečnih mišic (trismus) je večinoma prvi znak bolezni. Aktivna imunizacija (cepljenje) učinkovito preprečuje bolezen. Pri neimunizirani osebi, ki se je ranila ali poškodovala, preprečimo bolezen z dajanjem hiperimunih gamaglobulinov in cepljenjem s toksoidom. V Sloveniji je cepljenje proti tetanusu obvezno za vse državljane. Vendar pa se tetanus pri nas pojavlja 2-krat pogosteje, kot je evropsko povprečje. Zadnja leta v Sloveniji obolevajo zlasti starejše necepljene osebe, ki so se okužile pri raznih kmečkih opravilih in delu na njivah in vrtu. V letih od 1994 do 2000 je bilo prijavljeno 48 obolelih, od katerih je 14 ljudi umrlo. Večina preživelih povsem ozdravi v štirih tednih, pri nekaterih pa ostane še daljši čas okorelost dela telesa. Na splošno velja prepričanje, da je tetanus predvsem posledica okužb globokih in penetrantnih poškodb, vendar je večina primerov (80 %), ki so jih zdravili na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja v Ljubljani, nastala kot posledica majhnih ran.
Osebi, ki se rani in ni bila cepljena, ali pa je bila nepopolno cepljena oz. ne ve, ali je bila cepljena, zdravnik s cepivom da humane tetanusove imunoglobuline v odmerku 250–500 enot. Obenem pri bolniku začnemo z akivno imunizacijo s toksoidom, ki ga moramo injicirati na drugo mesto.
Pri preprečevanju tetanusa je pomembna tudi pravilna oskrba rane, čiščenje rane in odstranitev tujkov, odmrlega tkiva in gnoja. Pri vsaki poškodbi moramo zdravnika opozoriti, kdaj smo bili zadnjič cepljeni proti tetanusu. Posebna pozornost velja pri starejših ljudeh, ki navadno niso več zaščiteni in imajo vbodne rane, globoke praske ali raztrganine.
Plinska gangrena je posledica okužbe ran s klostridiji ali njihovimi sporami. Okužba je pogosta, bolezen pa se razvije zelo redko. Največja nevarnost za razvoj bolezni so globoke, raztrgane rane, ki segajo v mišičje, zlasti če so umazane s prahom in zemljo. Pomembna je globina rane z mrtvinami brez odprte povezave s površino. Pogosteje se pojavlja pri vojnih ranah. Začetek bolezni naznani huda bolečina v predelu poškodbe, ki hitro narašča. Sledijo krajevna oteklina s krvavkastim izločkom in splošni znaki okužbe (pospešen utrip in povišana telesna temperatura). Lokalno stanje se hitro slabša, koža postaja napeta, bleda, modrikasta, oteklina se poveča, izloček ima sladkoben vonj in pod prsti čutimo prasketanje plina (krepitacije). Če bolezni ne prepoznamo pravočasno in je ustrezno ne zdravimo (takojšnja kirurška odstranitev prizadetega tkiva, razprtje rane in antibiotiki, penicilin in zdravljenje v hiperbarični komori), pride do hitrega poslabšanja in lokalnega uničenja mehkih tkiv in sistemske toksične reakcije, ki se konča s toksičnim delirijem, nezavestjo in smrtjo poškodovanca.
Steklina (rabies) je virusna bolezen osrednjega živčevja. Obolevajo toplokrvne živali, ki lahko predvsem z ugrizom okužijo človeka. Epidemiološki rezervoar so različne mesojede živali. Z virusom stekline se lahko okuži večina divjih (glavni nosilci in prenašalci so lisice) in domačih živali (govedo, mačke, psi, ovce, konji). Med letoma 1946 in 1950 je v Sloveniji za steklino umrlo 13 oseb. Od leta 1950 pa v Sloveniji ni bilo stekline pri človeku.
Človek se lahko okuži na več načinov, najpogosteje z ugrizom stekle živali (po uvedbi cepljenja steklih lisic na celotnem ozemlju Slovenije se je število ugotovljenih steklih živali znižalo s 30 % pred cepljenjem na 1 % po cepljenju v letu 1998). Možna je tudi okužba prek opraskanine, s slino in aerogeno. Bolnik s steklino je kužen. Za pojavljanje bolezni je pomembna količina virusov, značilnost ugriza in število ugrizov. Bolezen poteka v petih obdobjih in je praviloma smrtna (doslej so preživeli 3 bolniki).
Za zdravljenje stekline ni vzročnega zdravila zato je poleg ustrezne prve pomoči (glej konec poglavja) zelo pomembno cepljenje proti steklini, ki ga izvajajo antirabične ambulante. Cepivo je varno in učinkovito in zaščiti vse prejemnike. Cepivo odmerjamo v 5 odmerkih po 1 ml na 1., 3., 7., 14. in 30 dan. Cepivo povzroča blage stranske učinke. V Sloveniji je cepljenje obvezno za vse osebe, ki jih je ugriznila ali kako drugače ranila stekla divja ali domača žival, oz. žival za katero sumimo, da je stekla, za osebe, ki jih je ugriznil pes ali mačka neznanega lastnika, če psa ali mačke ni mogoče imeti pod 10-dnevno veterinarsko kontrolo in osebe, ki so se ranile pri delu z materialom, okuženim z virusom stekline. Kontraindikacij za cepljenje ni, tudi nosečnost ne.
Zaščitno cepljenje proti steklini je v Sloveniji obvezno tudi za vse osebe, ki se pri svojem delu srečujejo z virusom stekline (veterinarji, gozdarji, lovski čuvaji, preparatorji ipd.). Pri preprečevanju in zatiranju stekline je zelo pomembno redno cepljenje psov in domačih živali na ogroženem področju, cepljenje lisic z vabami, nadzorovanje psov in hitro informiranje zdravstvene službe ob vsakem ugrizu.
Ognojek na vršku prsta, ki ga spremlja kljuvajoča bolečina.
Splošni ukrepi pri oskrbi rane
Pri oskrbi rane je potrebno upoštevati splošna navodila za oskrbo ran. Razlikovati moramo med:
· površinskimi ranami (ne segajo skozi celotno debelino kože);
· globokimi ranami (segajo skozi kožo v podkožje in mehka tkiva, kosti in sklepe).
Pravilna prva pomoč in nadaljnja oskrba rane sta ključnega pomena pri kasnejši vzpostavitvi funkcije in dobrega estetskega rezultata.
Na terenu glede na mehanizem poškodbe ocenimo rano in resnost poškodbe, izključimo pridružene poškodbe, zaustavimo krvavitev in z imobilizacijo preprečimo nadaljnje poškodbe in zavarujemo pomembne globlje strukture, preprečimo širjenje okužbe in zmanjšamo bolečine. S premišljenim in preudarnim ukrepanjem na terenu bomo poškodovanca tudi pomirili.
Ko opisujemo rano, je pomembno, da ugotovimo:
· kje in kako se je poškodba zgodila;
· starost, spol poškodovanca;
· mesto poškodbe (telesno območje);
· obliko oz. vrsto in število ran;
· ali iz rane krvavi (arterijska, venska, kapilarna krvavitev);
· prisotnost tujkov;
· motnjo funkcije (motnja prekrvitve, motnje delovanja živčevja, motnja gibljivosti);
· pridružene poškodbe in bolezenska stanja;
· katera zdravila bolnik redno jemlje (npr. zdravila proti strjevanju krvi);
· kakšno je bilo ukrepanje v okviru prve pomoči;
· ali je bolnik cepljen proti tetanusu;
· rano opišemo (dolžina, robovi, čista, umazana).
To so namreč najpogostejša vprašanja zdravnika v urgentni ambulanti za poškodbe.
Natančni pregled rane mora vedno opraviti zdravnik, ki bo na osnovi izkušenj, pregleda in morebitne operacije natančno ocenil poškodbe:
· življenjsko pomembnih organov;
· kože, sluznice in podkožja – rane in kožne vrzeli;
· žil – krvavitve;
· živcev – izpad občutljivosti in gibljivosti;
· kit – motnja gibljivosti;
· kosti – zlomi;
· hrustanca – pri poškodbah uhljev, nosu in sklepov;
· drugih organov in tkiv – zlasti pri vbodnih ranah in drugih obsežnih ranah.
Rano bo pravilno oskrbel (povrnil anatomsko obliko in funkcijo tkiv), preprečil smrtno nevarne pozne zaplete, zlasti pri vbodnih ranah trebuha in prsnega koša, in se odločil za ustrezno zaščito proti tetanusu in okužbam.
Konzervativno zdravljenje obsega: čiščenje rane, obveza s sterilnim obvezilnim materialom, prevezovanje in dajanje obkladkov z antiseptičnimi sredstvi ali uporaba novejših oblog za prevezo ran (hidrokoloidne okluzivne obveze, ki zaščitijo rano in vzdržujejo ugodno okolje za celjenje: raztopijo odmrlo tkivo in vpijejo sokrvico in razpadle produkte), imobilizacija, zaščita proti tetanusu (pasivno in/ali aktivno cepivo) in okužbam (antibiotik) ter sredstva za lajšanje bolečin (analgetik). Primerno je le za manjše rane, zlasti omejene praske in odrgnine. Za oskrbo manjših razpočnih ranic pa lahko uporabimo adherentni trak, kožne sponke ali posebna lepila, po predhodnem pregledu zdravnika in izrezu odmrlih delov roba rane.
Mnogo bolj pogosta je aktivna, kirurška oskrba rane, ki sestoji iz: mehanskega čiščenja rane, odstranitve vsega neživega (nevitalnega) tkiva – osvežitev robov rane, zaustavitve krvavitve (hemostaza) in primarnega šiva rane, s katerim približamo robove rane in zmanjšamo prostornino rane ter tako skrajšamo fazo celjenja, izboljšamo končni videz in funkcijo poškodovanega tkiva. Nečisto rano s kirurškim posegom spremenimo v čisto rano in jo zašijemo po plasteh. V primeru kožnih vrzeli uporabimo proste presadke kože, lokalne kožne režnje ali prost prenos tkiv. Z odstranitvijo vseh tujkov v rani prispevamo k boljšemu celjenju (preprečimo obsežno vnetje) in lepšemu estetskemu rezultatu (preprečimo nastanek travmatskih tetovaž). Raziskave so pokazale, da dosežemo najboljše rezultate, če rano dokončno oskrbimo v prvih 24 urah od poškodbe.
Kirurška oskrba rane
Primer 4
78-letna bolnica ni bila zadovoljna s postopkom denacionalizacije. Protestno se je poškodovala z nožem. Pripeljali so jo svojci, ki so povedali, da se je mama z nožem porezala po zapestju in da so že sami doma s kompresijskim povojem zaustavili krvavitev. Bolnica je bila ob pregledu v ambulanti za poškodbe depresivna, nepogovorljiva in na vprašanja ni želela odgovarjati. Vseskozi je le ponavljala, da so postopki v naši državi nepravični in prepočasni. Bolnico in spremljevalce so tudi vprašali, ali ima bolnica še kakšne druge poškodbe in težave z zdravjem, katera zdravila jemlje, ali ima alergije ter kdaj je bila zadnjič cepljena proti tetanusu. Svojci so povedali, da je gospa drugače zdrava in da želijo, da ji čimprej zašijejo rano na roki, ker je živina v hlevu lačna. Zdravnik se je odločil, da bolnico natančno pregleda in ugotovil, da se glavna in zamolčana rana skriva pod levo dojko, kamor se je bolnica večkrat zabodla s kuhinjskim nožem. Nadaljnji diagnostični postopki so pokazali še obsežno pljučnico in izključili pomembne poškodbe prsnih organov. Bolnica je bila urgentno operirana, nato pa jo je pregledal še psihiater. Po nekaj dneh je zapustila bolnišnico brez večjih funkcionalnih motenj in z zdravili, ki jih je predpisal psihiater.
Slika 29
A – Bolnica je v ambulanti pokazala le urezne rane na podlahti, ki si jih je prizadejala z ostrim predmetom.
B – Zamolčala je obsežne vbodne rane pod levo dojko, ki si jih je prizadejala z nožem.
Primer 5
12-letni deček se je brez čelade peljal s kolesom. Nasproti mu je med prehitevanjem dostavnega avtomobila pripeljal tovornjak. Pri umikanju je deček zapeljal v kup kamenja in se hudo poškodoval po obrazu. Pri pregledu v urgentni službi so ugotovili, da ima obsežne poškodbe mehkih tkiv obraza, umazane režnjate rane s številnimi tujki (peskom, zemljo, travo), ki so bili zarinjeni globoko do kosti in v sluhovod. Pri oskrbi so rano obilno izpirali s fiziološko raztopino, mehansko odstranili vse tujke, ki so jih videli, nato so rano ponovno spirali s peroksidom in fiziološko raztopino. Odstranili so vse nevitalne dele tkiva in osvežili robove rane. Za zapolnitev kožne vrzeli so uporabili bližnje kožne režnje. Bolnik je dobil protimikrobna zdravila. Kasneje med zdravljenjem je bilo potrebno izrezali brazgotine in jih kriti z bližnjim kožnim režnjem za izboljšanje estetskega izgleda.
Slika 30
Obsežna raztrganina, režnjata rana (avulzija) s številnimi tujki (pesek, trava, zemlja). V globini izpostavljena kost, takoj po poškodbi in 10 mesecev po ustrezni oskrbi.
Primer 6
17-letna bolnica je skupaj s prijatelji proslavljala rojstni dan. V poznih nočnih urah se je kot sopotnica v osebnem vozilu na zadnjem sedežu poškodovala v prometni nezgodi. V ambulanto so jo pripeljali s hudo udarnino, raztrganino in številnimi režnjatimi ranami v predelu leve strani obraza. Iz rane je arterijsko krvavela. Bila je pri zavesti, vendar zelo prestrašena in bleda.
Slika 31
Obsežna raztrganina na obrazu po poškodbi in takojšnji oskrbi.
V osnovni oskrbi je bilo potrebno najprej zaustaviti krvavitev. Večje krvaveče žile podvezati, krvavitev iz manjših žil pa zaustaviti z elektrokoagulacijo. Nato smo izključili dodatne poškodbe (glave, vratne hrbtenice, prsnega koša). Med operacijo so mehansko odstranili vse vidne tujke (delce zdrobljenega vetrobranskega stekla, avtomobilski lak, pesek), rano so obilno izprali s peroksidom in fiziološko raztopino. Ocenili so vitalnost kožnih režnjev (na osnovi barve in krvavitve iz robov rane) in rano zašili. Bolnica je bila sprejeta v center za intenzivno nego na opazovanje in nadomeščanje izgubljene krvi. Dobila je zaščitno cepivo proti tetanusu in protimikrobna zdravila. Med postopkom zdravljenja je bil potreben poglobljen pogovor o rezultatih zdravljenja in možnih zapletih ter kasnejši možnosti korekcije estetskega videza. Kasneje je bilo potrebno odstranili še tri steklene tujke vetrobranskega stekla, ki jih med prvo operacijo niso videli in opraviti več manjših operacij za izboljšanje estetskega videza.
Slika 32
1 leto po operaciji, laserskem zdravljenju brazgotin in rekonstrukciji obrvi.
Pomen preventivne dejavnosti
Otroci in mladi, zlasti tisti, ki sledijo zgledu staršev, vzgojiteljev, vrstnikov, ki izstopajo s svojo drznostjo, so pogoste žrtve pirotehničnih sredstev, ki jih lahko uvrstimo tudi med eksplozivna sredstva. V otroški družbi se začne z vprašanjem: »Kdo si upa?«, nato iz radovednosti sestavljajo in lepijo večje število različnih pirotehničnih pripomočkov, jih dodelujejo in predelujejo in ne vedo kdaj in kako močna bo eksplozija. Pri poškodbah s pirotehničnimi sredstvi se srečujemo z različnimi poškodbami. Od manjših opeklinskih ran, brez večjih funkcionalnih posledic, do obsežnih in kompleksnih poškodb roke z dramatičnimi funkcionalnimi in estetskimi posledicami. Pogosto so poškodovane kosti (zdrobljeni, odprti zlomi) in mehka tkiva: žile, živci, kite in mišice, prisotne so obsežne kožne vrzeli. Področje poškodbe je zelo veliko, tkiva so zmečkana in raztrgana in lahko propadejo tudi kasneje. Pri otrocih so poškodovane rastne stike kosti. Rane so umazane, zato je večja nevarnost okužb, vnetij in zapletov po operaciji. V primeru amputacij, replantacije največkrat niso izvedljive. Tudi izguba vida in/ali sluha sta lahko del nesrečne zgodbe. Pri majhnih otrocih so posegi tehnično nekoliko zahtevnejši, celjenje in funkcionalni rezultati pa navadno boljši, a nikoli več popolni. S pravim vzgledom, nadzorovano dostopnostjo nevarnih sredstev, usmerjenimi propagandnimi akcijami, izobraževanjem staršev, učiteljev in najmlajših otrok, lahko število teh popolnoma nepotrebnih poškodb zmanjšamo.
Slika 33
Kompleksne poškodbe kosti in mehkih tkiv roke po eksploziji pirotehničnega sredstva neznane eksplozivne moči (A).
Po koncu nekaj urne operacije, učvrstitvi skeleta, šivanju različnih tkiv, mikrokirurškem šivanju drobnih žil in živcev in prostem prenosu oživčenega tkiva (B).
Funkcionalni rezultat po prvi operaciji (C, D).
Prva pomoč pri udarninah in ranah
Udarnine
Pri udarninah se ravnamo po kraticah angleške besede RICE (rest – počitek, ice – hlajenje, compresion – kompresijska obveza, elevation – dvig poškodovanega uda).
Čim prej po udarcu poškodovano mesto hladimo z ledom preko plastičnega kozarca ali krpe, če imamo na voljo, lahko uporabimo suhi led (pripravljena blazinica za hlajenje udarjenih mest), ki ga sestavljata amonijev nitrat in voda; z udarcem po vrečki sprožimo kemijsko reakcijo, ki ima za posledico hladilni učinek (na začetku približno 3 °C). Hladimo nekaj minut in nato nadaljujemo s krioterapijo (masaža z zdrobljenim ledom v plastičnem lončku) 10–20 minut, 2 do 4-krat na dan, 2 dni.
Kompresijski povoj (ne sme biti pretesen) dodatno preprečuje nastanek večje otekline in ob dvigu poškodovanega uda (elevaciji) dodatno zmanjšuje bolečino.
Zgodnje razgibavanje do praga bolečine omogoča hitrejšo in boljšo vzpostavitev funkcije. Izotonične, izometrične, izokinetične vaje pa omogočijo v večini primerov vrnitev v popolno funkcijo (glej poglavje 27, poglavje 33).
Rane
Na možne poškodbe in rane moramo pomisliti že pred poškodovanjem in se dobro izobraziti in opremiti z zadostno količino ustreznega materiala za oskrbo rane. Če material porabimo, moramo posrbeti tudi za obnovitev zalog.
Pri nudenju prve pomoči pri ranah je pomembno, da:
· imamo čiste umite (razkužene) roke ali uporabljamo rokavice;
· v rano ne dihamo;
· ne uporabljamo nobenih mazil, praškov in neznanih pripravkov iz »domače lekarne«.
Pri oskrbi rane je potrebno razlikovati med:
· površinskimi ranami (ne segajo skozi celotno debelino kože);
· globokimi ranami (segajo skozi kožo v podkožje in mehka tkiva, kosti in sklepe);
· smo nežni in preudarni.
Površinske rane (in ugriznine kot izjeme med globokimi ranami) izpiramo s hladno tekočo ali prekuhano vodo oz. z vodo iz plastenke in jih zaščitimo s sterilno gazo ali obližem.
Pri prvi pomoči je pomembno, da se zavedamo, da se bo gaza prilepila in zasušila na rano, zato jo pred prevezo namočimo s fiziološko raztopino ali s hladnimi prekuhanimi kamilicami ali pa že v okviru prve pomoči uporabimo sodobne obloge za rane, ki so na voljo v lekarnah ali trgovinah s sanitetnim materialom.
Če odstranjujemo zasušeno gazo, povzročimo bolečine in pikčaste krvavitve, kar podaljša celjenje.
Preverimo cepljenje proti tetanusu!
Pri vseh globokih ranah pa ukrepamo v naslednjem vrstnem redu:
1. Preučimo mesto nezgode (položaj, dostop, nevarnosti)
2. Osnovni pregled poškodovanca
Izključimo pomembne pridružene poškodbe in obsežne krvavitve, ki ogrožajo življenje oz. vodijo v hitro poslabšanje zdravstvenega stanja. Pri hudi zunanji krvavitvi je potrebno takojšnje ukrepanje (glej poglavje 10).
Pri zastoju dihanja in bitja srca (bolnik ne kaže znakov življenja) pričnemo s TPO (glej poglavje 6). V primeru, da je poškodovanec nezavesten, ga namestimo v položaj za nezavestnega. Pri premikanju vedno pomislimo na možnost sočasne poškodbe hrbtenice (glej poglavje 20).
Pri večjih ranah in poškodbah, ki jih ne moremo oskrbeti, pokličemo tel. 112.
3. Natančen pregled rane
Pri bolnikih, ki niso življenjsko ogroženi, rane natančno pregledamo. Odkrijemo ranjeni del telesa tako, da vidimo vso rano.
Slika 34
Odstranjevanje oblačil in pregled poškodovanega dela telesa.
4. Zaustavimo krvavitev
Če iz rane krvavi, zaustavimo krvavitev (glej poglavje 10):
· s kompresijsko obvezo,
· z neposrednim pritiskom s prsti prek sterilne gaze.
Slika 35
Zaustavljanje krvavitve s kompresijsko obvezo.
5. Rano sterilno povijemo in poškodovani ud imobiliziramo
Rano pokrijemo s sterilno gazo, ki naj sega primerno daleč preko robov rane. Pritrdimo jo s trikotno ruto ali povojem. Kot obvezo lahko uporabimo tudi čist, prelikan robec.
Ranjeni del telesa ali ud mora mirovati. Imobilizacija ublaži bolečine, preprečuje povečanje ali novo krvavitev in širjenje morebitne okužbe.
S poškodovancem se pogovarjamo, ga spodbujamo ter poskrbimo za ustrezen prevoz v bolnišnico. Če je rana obsežna in globoka, oz. v primeru drugih obsežnih poškodb (izpahi, zlomi, poškodbe notranjih organov), naj poškodovanec LEŽI! Pokličemo pomoč na številko 112.
Slika 36
Sterilna obveza rane na roki (A, B), imobilizacija in dvig roke (elevacija) (C) v višino srca (D).
Če poškodovanec ali opazovalec ob pogledu na rano omedli in se zgrudi, mu:
· dvignemo noge;
· odpnemo ovratnik in pas;
· na čelo in vrat namestimo hladne obkladke;
· nadzorujemo izraz poškodovanca, znake krvnega obtoka in dihanje (glej poglavje 4);
· izključimo morebitne udarnine in rane.
Slika 37
Če bolnik ob pogledu na rano omedli.
Oskrba ugrizne rane
Rano moramo po ugrizu temeljito izprati z milom in vodo, nato ravnamo enako kot pri drugih ranah. Bolnika naj pregleda zdravnik v urgentni ambulanti za poškodbe in v antirabični ambulanti. Ugrizne rane obravnavamo kot močno okužene, čeprav še ne kažejo znakov vnetja. Ob oskrbi v bolnišnici jih ne smemo zapirati. Potrebni so čimprejšnji izrez rane in mrtvin, odvajanje izcedka iz rane (drenaža) in antibiotiki (aminopenicilin in metronidazol).
Tujkov v ranah ne odstranjujemo. Izjema so le zelo površinsko ležeči manjši tujki. V primeru, da smo na zelo odročnem kraju in da ima poškodovanec zgolj v kožo in podkožje zapičen trnek, ga lahko skušamo odstraniti s t. i. napredujočo tehniko: potisnemo ga naprej skozi kožo, ga odščipnemo ali stisnemo zalust in izvlečemo nazaj.
Slika 38
Zaustavimo krvavitev, rano sterilno povijem, tujka ne odstranjujemo. Namestimo opornico.
Sodobne obloge za rane
Oskrba akutnih in kroničnih ran zahteva veliko strokovnega znanja, izkušenj in poznavanja različnih pripomočkov. Tradicionalno prekrivanje ran pomeni predvsem oskrbo z bombažno gazo in fiziološko raztopino. Gaza ima tudi mnogo pomanjkljivosti, zlasti naslednje:
· na rani se hitro izsuši in se sprime z njo, novonastalo tkivo pa se vrašča med nitke gaze;
· povzroča poškodbe tkiva pri menjavi preveze (odtrganje novonastalega tkiva, vraščenega med nitke gaze);
· povzroča bolečine pri menjavi preveze;
· prepušča izločke in bakterije, kar poveča možnost dodatne okužbe;
· zahteva pogoste menjave;
· povzroča maceracijo oz. razmehčanje okoliške kože zaradi horizontalnega vpijanja izločkov;
· zaradi prepuščanja vlage se rana ohladi, kar upočasni celjenje;
· na rani lahko pušča ostanke – nitke, kar zavira proces celjenja.
Zaradi omenjenih slabosti v zadnjih desetletjih uporabljamo tudi novejše sodobnejše obloge, ki so vsako leto bolj izpopolnjene in učinkovite:
· podpirajo in pospešujejo naravne procese celjenja;
· se ne sprimejo z rano;
· vzdržujejo vlažno okolje rane;
· vzdržujejo primerno temperaturo rane;
· na rani ne puščajo ostankov;
· ne povzročajo bolečin ob prevezi in ne poškodujejo novonastalega tkiva;
· so hipoalergene;
· so ustrezno vpojne in polprepustne.
Na trgu so alginati, hidrogeli, hidrokapilarne obloge, hidrokoloidi, kolageni, nelepljive kontaktne mrežice, obloge z dodatki, obloge z mehkim silikonom, poliuretanske pene, filmi in resorptivne terapevtske obloge.
