Uvod
Množične nezgode so na srečo redek pojav, če pa do njega pride, bistveno poseže v utečeno delo zdravstvene službe. Poleg velikega dotoka poškodovancev v kratkem časovnem obdobju, je zanje značilno, da pritegnejo pozornost medijev, na prizorišču pa so prisotne tudi druge službe: najpogosteje policija in gasilci.
Obseg nezgode in število poškodovancev, ki pomeni prekoračitev zdravstvenih zmogljivosti, je odvisen od števila bolnikov, teže poškodb ali bolezni in velikosti zdravstvene ustanove, ki mora oskrbeti bolnike. Pomembno je tudi ali pride do nezgode v rednem delovnem času ali pa v času, ko delajo samo dežurne ekipe. Za manjšo bolnišnico lahko že hujša zastrupitev cele družine z ogljikovim monoksidom pomeni obsedno stanje. Nedvomno pa bi več kot 10 huje poškodovanih ali zastrupljenih naenkrat tudi za dežurno službo velike bolnišnice pomenilo preobremenitev.
Opredelitev in vrste množičnih nezgod
Po definiciji Svetovne zdravstvene organizacije (SZO oz. WHO) je množična nezgoda nenaden ekološki pojav dovolj velikega obsega, da zahteva zunanjo pomoč.
Zgoraj navedena definicija vsekakor drži za naravne množične nezgode gledane iz državne perspektive, za nivo zdravstvenega delavca pa je bolj primerna »ohlapnejša« različica: množična nezgoda je tista, ko obstoječi lokalni zdravstveni sistem ne more nuditi vsem niti minimalne zdravstvene oskrbe brez zunanje pomoči. Zato se pri definiciji množičnih nezgod izogibamo uporabi absolutnih številk.
V Sloveniji je bila zadnja množična nezgoda v državnem smislu železniška nezgoda v Divači l. 1983, pred tem pa potres 1976 v Posočju. Manjše množične nezgode, ki do skrajnosti obremenijo posamezno zdravstveno ustanovo pa se dogajajo skoraj vsako leto: trčenje avtobusa in vlaka na železniškem prehodu pri Šempetru v Savinjski dolini 2002, množična zastrupitev z ogljikovim monoksidom v Ljubljani 2003, nezgoda avtobusa na avtocesti Vrhnika-Logatec julija 2004 itn.
Posamezne vrste množičnih nezgod imajo lahko za posledico različno število smrtnih žrtev, v večini primerov pa so si podobne v dejstvu, da gre za relativno majhno število žrtev, ki potrebujejo nujno oskrbo na eni in za veliko število poškodovancev z lažjimi poškodbami na drugi strani.
Tabela 1
Vrste množičnih nezgod s primeri in njihovimi posledicami.
V Sloveniji so glede možnosti za pojav množične nezgode razlike med posameznimi regijami. Najbolj verjetne pa so:
1. nezgoda v cestnem prometu (nezgoda avtobusa),
2. železniška nezgoda,
3. industrijska nezgoda,
4. letalska nezgoda,
5. potres.
Ukrepi v primeru množične nezgode
V primeru množične nezgode je začetno ravnanje enako kot sicer:
· pokličemo št. 112 – center za obveščanje;
· opišemo mesto, vrsto in obseg množične nezgode;
· če je mogoče zavarujemo kraj;
· organiziramo reševanje oz. prvo pomoč do prihoda interventnih enot.
Zaradi obsega vseh postopkov predstavljajo množične nezgode izziv za sleherno družbo. Po pravilu ni reševanja, pri katerem bi vse teklo idealno ali vsaj gladko. K boljšemu poteku reševalnih akcij veliko pripomorejo skrbne priprave in vaje, ki pa se zaradi kompleksnosti in kroničnega pomanjkanja denarnih sredstev redko izvajajo. Ker nobena množična nezgoda ni enaka prejšnji, ima vsaka reševalna akcija svoje posebnosti. Kljub temu pa se je z leti izoblikovalo nekaj temeljnih vodil.
Vsaka zdravstvena ustanova (bolnišnica, zdravstveni dom, reševalna postaja) mora imeti izdelan lasten načrt delovanja za primer množične nezgode, ki ji omogoča prilagoditev delovanja v takšnih pogojih. Z načrtom morajo biti seznanjeni vsi zaposleni. Delo olajšajo v naprej izdelani opomniki za posamezna delovna mesta, usposobljenost zaposlenih pa je potrebno stalno preverjati (teoretično in praktično). Iz ocene lastnih zmogljivosti mora biti razvidno, kolikšno število poškodovanih oz. nenadno obolelih v posamezni kategoriji lahko v danem trenutku sprejme v oskrbo.
Za učinkovito ukrepanje je ključna dobra organizacija, ki obsega: aktivnosti obveščanja, ukrepe na kraju nezgode, prevoz ponesrečencev in oskrbo v zdravstvenih ustanovah. Vzpostavljen mora biti jasno razviden način vodenja in vzpostavljena avtoriteta vodje, jasno določene pa morajo biti tudi naloge drugih oseb na mestu nezgode. Medsebojna komunikacija v takšnih razmerah zahteva, da se vse informacije in zahteve prenašajo na dogovorjen način. To pa je možno le, če sodelujoči poznajo način delovanja in svoje naloge. Vsaka večja akcija mora biti vodena podobno kot vojaške operacije - t. i. načelo enostarešinstva. Zaradi časovne stiske in kompleksnosti veččlanski odbor in kolektivno vodstvo nista na mestu. Skupno vodstvo prevzame poveljnik Civilne zaščite v kraju nezgode oz. vodja intervencije, ki ga določi poveljnik Civilne zaščite. Vodja intervencije oz. poveljnik Civilne zaščite ima pomočnike iz vrst vseh ostalih sodelujočih skupin: zdravstvo, policija, gasilci, vojska in logistika in transport, če slednjega ne izvaja vojska. Glede na tip nezgode lahko sodelujejo tudi specializirane enote - RBK v primeru industrijsko-kemičnih nezgod, protibombne v primeru terorističnih napadov z razstrelivi ipd.
Bolnišnica, ki jo zadeva množična nezgoda, bo med prvimi podrobno obveščena o dogodku, zlasti številu poškodovanih. Priskrbela bo vodjo medicinskega dela intervencije in zahtevala mobilne zdravstvene ekipe. Prav tako bo prva sprejela poškodovance. Vsaka bolnišnica sprejme le tolikšno število prizadetih, kot jih lahko v danem trenutku tudi dejansko oskrbi, medtem ko bodo ostali preusmerjeni v druge (praviloma sosednje) rezervne oz. podporne bolnišnice. Glavni nalogi rezervnih bolnišnic sta:
1. sprejem poškodovanih, ki jih neka bolnišnica ne zmore sprejeti v oskrbo;
2. zagotavljanje dragocene rezerve za zamenjavo kadra in mobilnih ekip na terenu.
V primeru množične nezgode, ko imamo opraviti z velikim številom poškodovanih, je večina ukrepov povsem enakih kot tudi sicer v primeru nezgod. Večina medicinskega osebja, ki je poklicana na prizorišče nezgode, dela posege kot sicer v okviru svojih službenih obveznosti, seveda pa glede na okoliščine pod precejšnim pritiskom. Posamezni člani osebja imajo še posebne zadolžitve. Za razliko od običajne intervencije je v primeru množične nezgode ključna začetna ocena stanja na kraju samem, usklajeno delo z drugimi službami (predvsem gasilci in policijo) in triaža. To je naloga prave, po možnosti tudi najbolj usposobljene medicinske ekipe, ki prispe na mesto dogodka.
Na prizorišču množične nezgode praviloma zavlada zmeda. Tudi če se zgodi v bližini naseljenih krajev, so komunikacijske povezave prekinjene ali vsaj ovirane. Železnica je zaprta, na cestah so zastoji, mobilni telefoni preobremenjeni, dostop do elektrike in pitne vode težak ali prekinjen itn. V začetnem delu reševalne akcije je vedno prisotna nevarnost, da bodo številne enote, ki bodo prihitele na pomoč, povzročile prometni kolaps. Zaradi preobremenitev telefonske – zlasti mobilne – linije navadno odpovejo. Komunikacija zato lahko poteka le preko radijskih zvez (walkie-talkie). Zaželeno je, da ima vsaka reševalna skupina na kraju samem določeno svojo frekvenco, vodje skupin pa še dodatno frekvenco in naprave, preko katerih lahko medsebojno komunicirajo. V Sloveniji Uprava za zaščito in reševanje zagotavlja uporabo radijskih zvez – sistem ZARE. Statična mesta (zdravstveni domovi in bolnišnice, državne ustanove) lahko medsebojno komunicirajo preko elektronske pošte, kajti strežniki imajo več vstopnih mest in sami časovno razporedijo promet.
Prvi pregled zajema oceno situacije in vrsto nezgode, oceno morebitnih nevarnosti za reševalce, določitev dostopa do mesta nezgode, ugotovitev števila poškodovancev in potrebe po dodatnih ekipah in službah.
Policija praviloma zavaruje mesto nezgode in poskrbi za prometni režim, gasilci so odgovorni za zavarovanje pred neposrednimi nevarnostmi in za tehnični del reševanja, zdravstvene ekipe pa začnejo z neodložljivimi medicinskimi ukrepi na kraju nezgode ter poskrbijo za ustrezen prevoz glede na vrstni red, ki ga določi odgovorni zdravnik – vodja reševanja. Le-ta opravi tudi prvo triažo poškodovancev.
Ob mestu množične nezgode je potrebno določiti območja zbiranja poškodovancev, območje zdravstvene oskrbe, območje odvoza in čakanja za reševalna vozila, po potrebi tudi območje za pristajanje helikopterja.
Glavni zdravnik je odgovoren za celotno zdravstveno oskrbo (triaža, oskrba, prevoz) in za uskladitev dela s sodelujočimi službami na kraju nezgode.
Triažni zdravnik I. je odgovoren za sprejem poškodovancev in vzpostavitev triaže na podlagi triažnih kategorij.
Triažni zdravnik II. Je odgovoren za retriažo po izvedeni oskrbi oz. za retriažo II., III. in IV. kategorije.
Zdravnik – vodja medicinske oskrbe je odgovoren za medicinsko oskrbo poškodovancev (nadzira delo rdečega, rumenega, zelenega in črnega sektorja), sodeluje s triažno skupino, skupino za prevoz in skupino za logistiko.
Koordinator prevozov organizira prevoz poškodovancev z mesta oskrbe do reševalnih vozil oz. helikopterjev in koordinira prevoz poškodovancev do ustreznih zdravstvenih ustanov v skladu s prioritetami.
Odgovorna oseba na zbirnem mestu za reševalna vozila organizira mesto za reševalna vozila, sodeluje pri izbiri pristajališča za reševalne helikopterje, vodi evidenco o transportnih sredstvih, aktivira transportna sredstva v skladu z naročili koordinatorja prevozov.
Karton poškodovanca omogoča vodenje evidence o poškodovanih na terenu, omogoča evidenco v okviru poizvedovalne službe RK in služi kot triažni pripomoček.
Slika 1
Zaradi pregleda nad triažo in zdravljenjem se uporablja triažni karton, ki je stalno ob poškodovancu.
Čim bližje kraju dogodka se določi mesto, kjer se prevzema opremo in ranjene. Poti za prihod na kraj dogodka in evakuacijo naj bosta urejeni po načelu enotirnih železnic - promet poteka ves čas v eni smeri. Koridorja za dostop in evakuacijo naj ne potekata po isti cesti! Nujni so prometniki, ki avtorizirajo prihode in odhode vozil. V primeru, da gre za reševanje iz zraka in je prisotnih več helikopterjev, je nadzornik potreben na licu mesta in on določa prihode in odhode! Tudi tukaj so koridorji za prilet in odlet različni. Vsa vozila, vključno z reševalnimi vozili in helikopterji, čakajo na za to posebej določenem mestu, da so poklicana! To čakalno mesto je v bližini, nujno je, da se na kraju dogodka zadržuje samo tisto osebje, ki je takrat potrebno.
Slika 2
Shematski prikaz delovišča zdravstvene oskrbe v primeru množične nezgode.
Ko se izve za množično nezgodo, se na ustrezno mesto ponudi pomoč, potem pa počaka! Koordinator na licu mesta kliče ustrezno enoto, ko to narekujejo potrebe. S klicem vedno pridejo natančna navodila, kam naj se gre, kje se počaka itn. Z zdravstvenega stališča je tudi važno, da se enakomerno obremenijo bolnišnice v okolici. Manj zahtevne primere naj se napoti v manjše bolnišnice, bolj zahtevne v večje. Zlasti težje primere je potrebno razporediti bolj enakomerno, saj ustanova laže obvlada večje število lažjih primerov kot sorazmerno manjše število težjih (glej primere na koncu). Zaželeno je, da transportna vozila, ki so poslana na pomoč, evakuirajo v svojo regijo, ki jo dobro poznajo, vendar samo, če to omogočajo okoliščine. Sicer prevažajo tja, kamor je potrebno in se vrnejo na čakalno mesto!
Zaradi kasnejše analize in pravnih potreb (npr. identifikacija) se mesto nezgode razdeli na podenote (npr. železniški vagoni, kvadranti itd.). Na dokumentacijo vsakega ponesrečenca se zapiše, kje je bil najden. Najbolje je, da že sama oznaka ponesrečenca vsebuje ključ nahajališča.
Množične nezgode so zelo kompleksen pojav, na katerega se moramo s ciljem učinkovitega ukrepanja vnaprej pripravljati:
· z oblikovanjem ustreznih načrtov;
· z rednim usposabljanjem;
· z izpolnjevanjem, posodabljanjem in vzdrževanjem opreme;
· s poznavanjem delovanja zdravstvenih ekip ob nezgodi;
· učinkovito logistično podporo;
· s poznavanjem pristojnosti in nalog drugih reševalnih služb;
· rednim preverjanjem usposobljenosti (teoretične in praktične);
· s posodabljanjem organiziranosti zdravstva.
Primer 1
V nedeljo zgodaj zjutraj ob 5.30 se je na avtocesti prevrnil avtobus z 51 potniki. 2 osebi sta umrli, 31 pa so jih prepeljali v bolnišnico. Neposredno po obvestilu so se zbrali vsi prisotni člani travmatološke ekipe, dodatno so poklicali tudi kirurga v pripravljenosti, v reanimacijske prostore in urgentne operacijske dvorane so prišli tudi vsi anesteziologi. Na srečo se je izkazalo, da so samo trije huje poškodovani, eden je dobil torakalno drenažo in imel naravnan in zamavčen zlom zapestja. Drugi je imel zlom stegnenice, bil je urgentno operiran. Tretji je imel zlom nadlahtnice, ki se je zdravil konzervativno. Ostalih 28 lažjih poškodb je nekoliko okrepljena ekipa uspela oskrbeti v naslednjih dveh urah, tako da nujni prevozi v druge bolnišnice niso bili potrebni.
Slika 3
Primer 2
V soboto popoldne je na avtomobilski cesti prišlo do hudega trčenja kombija, v katerem je bilo poleg treh odraslih oseb tudi šest dečkov, ki so se vračali s treninga, ter težkega osebnega avtomobila s tremi potniki. V bolnišnico so pripeljali devet težko poškodovanih oseb, od katerih so bili pri sedmih nujno potrebni ukrepi oživljanja zaradi respiratornih in cirkulatornih težav v kombinaciji s kraniocerebralnimi poškodbami. Ker v urgentnem bloku obstajata dva reanimacijam namenjena prostora, se je hudo poškodovane za reanimacijske postopke namestilo neposredno v operacijske dvorane. Končna bilanca: dva mrtva na mestu nezgode, dva umrla v urgentnem bloku in še eden kasneje. Dva sta ostala trajno nesposobna za samostojno življenje in delo. Preostala otroka sta bila po treh tednih odpuščena.
Slika 4
Primer 3
V sredo 3. junija 1998 je ob 10.59 eden izmed vagonov hitrega vlaka ICE (Intercity Express) pri 200 km iztiril in trčil v podporni steber cestnega nadvoza pri Eschedeju v Nemčiji. Nadvoz se je podrl na vlak in obenem postal ovira v katero je trčil ostanek kompozicije. Center za alarmiranje je bil obveščen 4 minute po nezgodi, v 16 minutah pa je bil na prizorišču tudi prvi reševalni avto z zdravnikom. Pripeljal je iz Celleja, okoli 20 km proč. V prvih 4 urah se je v reševanje vključilo skupno 1844 ljudi, od tega 461 zdravstvenih reševalcev. Priletelo je tudi 39 helikopterjev in posebno vojaško letalo, ki je koordiniralo reševanje iz zraka. V bližino mesta nezgode je vodila samo ena manjša lokalna cesta. Večina ponesrečencev je bila ujetih v zveriženih vagonih. Kljub temu so reševalci do 12.55 izvlekli vse razen enega preživelega. Iz razbitin so izvlekli tudi 95 mrtvih. Poškodovance so evakuirali v 22 bolnišnic. V nezgodi je umrl 101 človek in 103 so bili ranjeni.
Slika 5
Literatura
1. Blaznik A, Kolar M, Žmavc A. Nesreča z velikim številom poškodovanih – prikaz primera. V: Bručan A, Gričar M, ur. Urgentna medicina – izbrana poglavja 6. Slovensko združenje za urgentno medicino, Portorož; 2000. p. 433–9.
2. Doktrina Zaščite, Reševanja in Pomoči (76. redna seja vlade RS, 30.05.2002).
3. Uredba o vsebini in izdelavi načrtov zaščite in reševanja; 15. 1. 2002; Uradni list RS, št. 3/2002.
4. Fink A. Priprave reševalne postaje Ljubljana na množično nesrečo. V: Bručan A, Gričar M, ur. Urgentna medicina – izbrana poglavja 5. Slovensko združenje za urgentno medicino, Portorož; 1999. p. 481–6.
5. Fink A. Vloga reševalne službe pri množični kemični nesreči. V: Grmec Š, Posavec A, ur. Zastrupitve v predbolnišničnem okolju. Zbornica zdravstvene nege Slovenije, Zveza društev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija zdravstvenih tehnikov in medicinskih sester – reševalcev, Maribor; 2002. p. 139–69.
6. http://www.vecer.si/Vecer2003/default.asp?kaj=6&id=2004081200560429
7. http://www.siol.net/novice/default.asp?site_id=1&page_id=31&article_id=130407311731283
8. http://www.vlaki.net/zanimiv.html
9. http://www.dnevnik.si/clanekb.asp?id=33579&ed=&datum=&poskus=prvic
10. http://www.icjt.org/tech/chernobil/chernobil.htm
11. http://nogometna-arena.com/arena/naslovnica/zanimivosti/20020610_2009637.php
12. http://www.sos112.si/
13. Koenig KL, Dinnerman N, Kuehl AE. Disasters nomenclature: a functional impact approach. Acad Emerg Med 3; 1996: 723.
14. Misegades L. Phone lines and Life Lines: How New York Reestablished Contact on September 11, 2001. Association of State and Teritorial Health Officials, Minneapolis 2002. Ali: http://www.astho.org/pubs/NYCpaper.pdf
15. Oestern HJ, Huls E, Quirini W, Pohleman T. Facts concerning Eschede disaster. Der Unfallchirurg 1998; 101 (11): 813–6.
16. Opačič S. Množične naravne in druge nesreče. V: Derganc M, ur. : Osnove prve pomoči za vsakogar. Rdeči križ Slovenije; Ljubljana. 1994. p. 300–7.
17. JS. Voznika avtobusa so ovadili. DELO petek 03.09.2004: 6.
18. Stok E, Marušč D. Organizacija zdravstvenega varstva v primeru velikih nesreč in katastrof v Sloveniji z vidika urgentne medicine. V: Bručan A, Gričar M, ur. Urgentna medicina – izbrana poglavja 9. Slovensko združenje za urgentno medicino, Portorož; 2003. p. 80–4.
19. Završnik J, Herman S, Tonin M. Veliko število nujnih primerov - problem vsake urgentne službe. V: Bručan A, Gričar M, ur. Urgentna Medicina Izbrana Poglavja 4. Portorož: Slovensko Združenje za Urgentno medicino; 1998. p. 223–6.
20. Uredba o organizaciji in delovanju sistema opazovanja, obveščanja in alarmiranja; Uradni list RS 45/97, 5/00).
21. Zakon o varstvu pred naravnimi in drugimi nesrečami (Uradni list RS, št. 64/94, 33/00, 87/01).