Uvod
Postopki, opisani v medicinskih knjigah, so namenjeni optimalni obravnavi zdravstvenih težav. Takšna obravnava zahteva dovolj časa in primerno opremo. Tudi pri prvi pomoči so postopki natančno opisani, tako da lahko najbolje oskrbimo zdravstveni problem. Če imamo naenkrat opraviti z večjim številom bolnikov, ki zahtevajo hitro oskrbo, okoliščine na žalost niso vedno takšne, da bi lahko nemoteno in najbolje oskrbeli vse bolnike. Obstoječe oz. razpoložljive zdravstvene zmogljivosti - material in osebje - ne bodo zadostovale za predpisane postopke zdravstvene oskrbe. Takrat je čas tisto razkošje, ki ga nimamo. Odločiti se moramo hitro, ne stremimo k najboljši oskrbi za posameznega oz. vsakega bolnika, temveč izberemo postopke, ki bodo pri celotni skupini bolnikov pomenili najmanjšo končno škodo za zdravje. Postopke, s katerimi določamo vrstni red oskrbe poškodovancev in vrstni red oskrbe več poškodb pri istem poškodovancu, imenujemo triažni postopki oz. na kratko kar triaža.
Triage je francoska beseda, ki pomeni razvrščanje ali prebiranje. V medicinskem smislu pa na splošno pomeni določanje nujnosti oskrbe v skupini poškodovanih ali obolelih. V nadaljevanju se bo večinoma uporabljal izraz »bolnik«, ker ima širši pomen, z izrazom »bolnik« pa so vedno mišljeni tudi poškodovanci. Namen triaže ni nujno rešitev vseh bolnikov, ampak smiselna in smotrna izraba sredstev in zmogljivosti, ki so nam na voljo, tako da v obstoječih razmerah rešimo življenje čim več bolnikom.
Določanje prednostnih postopkov pri poškodovancu z večjim številom poškodb
Pri poškodovancu z več hujšimi poškodbami (bolnik ima navadno eno, prevladujočo zdravstveno težavo oz. bolezen) smo včasih v dvomu, kako se lotiti zdravstvene oskrbe oz. kje začeti. Pravila so sledeča: naprej rešujemo težavo, ki najbolj ogroža življenje, sledi zdravstvena oskrba poškodb, ki imajo največji vpliv na kasnejšo kakovost življenja (oz. invalidnost). Pri tem nam je v veliko pomoč znanje postopkov oživljanja (glej poglavje 6), saj lahko s tem znanjem smiselno določimo ogrožajoča stanja: motnje dihanja (A, B), krvavitev (C), poškodbe glave in živčevja, zastrupitev.
Ko smo se prepričali, da bo poškodovanec lahko dihal in smo izključili oz. zaustavili zunanjo krvavitev (notranje ne moremo), se posvetimo drugim hudim poškodbam: amputacijam, stisnjenjem (t. i. »Crush sindrom«), poškodbam hrbtenice, medenice in udov, ranam itd. Oskrbimo jih tako, da v čim večji meri preprečimo slabšanje splošnega zdravstvenega stanja oz. preprečimo nastanek ogrožajočih stanj: odprte poškodbe prsnega koša oskrbimo pred poškodbo trebuha, zlomi itd.
Primer 1
23-letni voznik se je z osebnim avtom čelno zaletel v drevo. Varnostnega pasu ni uporabljal, sprožila pa se je zaščitna vreča (airbag). Ko so na kraj nesreče prišli reševalci, je bil nezavesten, na čelu je imel večjo razpočno rano. Imobilizirali so vrat in trup (s t. i. sistemom KED), eden od reševalcev je ves čas nadzoroval dihanje. Ko so ga s pomočjo gasilcev izrezali, so ugotovili, da ima zlomljeno tudi levo stegnenico in golen. Bil je intubiran, nastavljeno je imel tudi infuzijo. V bolnišnici so z dodatno diagnostiko ugotovili tudi izpah vratne hrbtenice. Zaradi slabega splošnega stanja je prišla v poštev le hitra stabilizacija zlomov stegnenice in golenice, potem pa je bil sprejet v enoto intenzivne terapije.
Triažiranje več poškodovancev
Nujnost se določi glede na težo poškodbe oz. bolezni, možnosti oskrbe in napoved izida. Triažo se izvaja, ko število poškodovancev oz. bolnikov presega možnosti takojšnje ali vsaj hitre zdravstvene oskrbe v nekem okolju. V dobesednem smislu jo izvajamo pravzaprav vedno, saj bolnike delimo v kirurških urgentnih enotah na tiste, ki jih moramo oskrbeti takoj, in na tiste, ki jih oskrbimo odloženo (programsko). V običajnem pomenu besede pa triažo izvajamo vedno, kadar zmogljivosti zdravstvene službe ne zadostujejo za standardno oskrbo bolnikov. Za to ni vedno potrebna množična nezgoda, za manjšo ustanovo (npr. zdravstveni dom) je dovolj že npr. trčenje vozil z več hujšimi poškodovanci; celo največja zdravstvena ustanova pri nas (Klinični center v Ljubljani) lahko kadar koli v strokovno predpisanih (a ne več optimalnih) pogojih hkrati oskrbi (kirurški poseg, reanimacija) omejeno število hudo poškodovanih.
Triaža se razlikuje tudi glede tega, kje jo izvajamo: na terenu ali v zdravstveni ustanovi. Na terenu je poudarek predvsem na smotrni izrabi osebja in sredstev, v kratkem času, ki nam je na voljo za primarno oskrbo in evakuacijo bolnikov. V zdravstveni ustanovi (bolnišnici) pa je poudarek na tem, da rešimo in čim bolje oskrbimo čimveč bolnikov z zmogljivostmi, ki so nam na voljo. Lahko rečemo, da je triaža neprekinjen proces.
Triažne kategorije
Triaža klasično pozna štiri skupine oz. kategorije. V nemški oz. centralnoevropski literaturi so te kategorije označene z rimskimi številkami, v ameriški pa z barvami:
I. (rdeča); prva prioriteta, največja nujnost: poškodovani je življenjsko ogrožen zaradi šoka ali hipoksije, vendar je narava poškodbe ali bolezni takšna, da ga je zelo verjetno mogoče stabilizirati in bo ob ustrezni nadaljnji oskrbi (ki mora biti na voljo!) preživel.
Primeri: bolniki s poškodbami prsnega koša ali trebuha, hudimi poškodbami udov (zmečkanja, amputacije) in hujšimi zunanjimi in/ali notranjimi krvavitvami ter obsežnimi opeklinami. Prepoznali jih bomo po hitrem in plitvem dihanju, bledici, hitrem in šibkem pulzu, na vprašanja bodo sposobni odgovoriti kvečjemu na kratko.
II. (rumena); druga prioriteta, nujni poškodovanci: poškodbe lahko ogrozijo življenje poškodovanca, toda trenutno je dihanje (še) zadovoljivo in poškodovanec ni šokiran, oz. ni v neposredni življenjski nevarnosti in lahko ob ustrezni prvi pomoči počaka do ene ure brez večjega tveganja.
Primeri: zlomi več udov, poškodbe prsnega koša in trebuha pri bolnikih s stabilnim obtokom, velike krvaveče rane pri malo prizadetih poškodovancih.
III. (zelena); tretja prioriteta: lokalizirane poškodbe brez hitrih sistemskih učinkov. Ti poškodovanci lahko počakajo več ur na prevoz ali dokončno oskrbo.
Primeri: nezavestni, ki spontano dihajo in nimajo znakov povečanega intrakranialnega tlaka (imajo torej reaktivne zenice, umaknejo ud na bolečinski dražljaj in imajo normalen vzorec dihanja) in s stabilnim krvnim obtokom, bolniki s poškodbo posameznega uda.
IV. (črna); mrtvi: v primeru množičnih nezgod ni mogoče razlikovati med klinično in biološko smrtjo, zato se vsak poškodovanec, ki ne diha sam oz. je klinično brez srčne akcije, proglasi za mrtvega. V to skupino uvrstimo tudi tiste poškodovance, ki imajo obsežne hude poškodbe in imajo zato tudi v optimalnih pogojih medicinske oskrbe slabe možnosti preživetja: amputacije več udov pri istem bolniku, kritične opeklinske rane, amputacije delov trupa ali izpad notranjih organov skozi obsežne rane na trebuhu ali prsnem košu itd. Slednjim – »nerešljivim« – nudimo protibolečinsko zdravljenje, ne tratimo pa časa in zmogljivosti, ki jih nujno rabimo za oskrbo »rešljivih« bolnikov.
Med triažiranjem nas ne sme zavesti glasno kričanje, otroški jok ipd. Tisti, ki zmorejo dovolj moči za kričanje ali jok, navadno niso v neposredni življenjski nevarnosti. Prav tako nas ne smejo zavesti ljudje, ki sami niso hudo poškodovani in nas kličejo, naj najprej pomagamo njihovim znancem ali svojcem.
Zapomnimo si obvestila in mesto vseh poškodovancev, jih okvirno vse pregledamo in razvrstimo po nujnosti (triažiramo).
Triažo vodi načeloma najbolj izkušen član ekipe.
Potriažni nadzor: ko smo izvedli triažo in bolnike primarno oskrbeli, jih (upoštevajoč poškodbo) namestimo v udoben položaj, ki je navadno kar položaj za prevoz. Ko poškodovanci čakajo na evakuacijo ali dokončno oskrbo, odredimo tudi nadzor. V skupini I naj bo to izkušeno medicinsko osebje, v skupini III so lahko to tudi laiki, ki dobijo ustrezna navodila. Če je možno, naj bi v skupini I posameznik nadzoroval največ 3 bolnike, v skupini III pa eden lahko nadzoruje tudi po 10 bolnikov.
Primer 2
Dva avtomobila sta se zaletela v čelnem trčenju. V enem sta bili dve ženski in 7-letna deklica, v drugem zakonski par in 19-mesečni otrok, ki je bil pravilno pripet v svojem sedežu. Voznica iz prvega avta je izstopila sama, tekala naokrog in kričala. Njena sopotnica je bila ukleščena v vozilu, tožila je zaradi bolečin v prsnem košu, lahko pa je gibala s prsti na nogah in premikala vse štiri ude, dihala je skoraj normalno, pulz je bil dobro tipen s frekvenco 90/min. Deklica je ostala v avtu, imela je deformirano levo golen in oteklo levo stegno, na vprašanja se je odzivala s kratkimi odgovori in stokala.
Iz drugega avta je moški izstopil sam, naredil nekaj korakov, nato pa se je zrušil in bil še pol minute pri zavesti ter vedno bolj zbegan in bled. Potem se je zgrudil, dihal je plitvo, bil je bled, pulz je bil komaj tipen s frekvenco 130/min. Sopotnica v drugem avtu je bila pri zavesti, zbegana in ukleščena, tožila je nad bolečinami, pulz je bil dobro tipen, frekvenca 100/min. Po izrezanju iz avta je bilo očitno, da ima deformirani obe stegni. Otrok je ostal pripet v sedežu, po obrazu je bil krvav zaradi vreznin, toda večje sveže krvavitve ni bilo videti.
Postopki: Nemudoma moramo poklicati pomoč na tel. 112.
Najbolj ogrožen je bil moški, potem 7-letna deklica, sopotnica v drugem avtu, sopotnica v prvem avtu, otrok v drugem avtu in voznica prvega avta. V tem vrstnem redu naj bi jih tudi odpeljali v bolnišnico. Do prevoza naj bi moški ležal, nadzorovali bi njegove življenjske funkcije (dihanje, utrip, krvni tlak), enako velja za 7-letno deklico in sopotnico iz drugega avta. Sopotnico iz prvega avta bi posedli, 19-mesečnega otroka pa tolažili in namestili v ležeč položaj, voznica prvega avta pa bi potrebovala samo spremstvo oz. nadzor.
Izhod: Voznik prvega avta je umrl zaradi hudih notranjih krvavitev po raztrganju jeter in spodnje votle vene (v. cava inferior). 7-letna deklica je utrpela zlom leve goleni in stegnenice ter udarnino leve ledvice (tega na terenu ne ugotavljamo!), sopotnica iz drugega avta je imela zlomljeni obe stegnenici, sopotnica iz prvega avta zlome 4 reber na desni, 19-mesečni otrok je bil porezan po obrazu, sicer pa brez hujših poškodb, voznica prvega avta pa zvin vratne hrbtenice in duševne težave.
Primer 3
Na gradbišču se je podrl oder s petimi zidarji. Prvi zidar je bil nezavesten in je imel ozki zenici. Drugi je tožil nad hudimi bolečinami v hrbtu, navajal je tudi mravljinčenje v nogah, gibal je s prsti, ni pa skrčil kolen. Tretji je navajal bolečine v prsnem košu in vedno težje dihal in se dušil. Vratne žile so postale napete, poškodovanec pa paničen. Četrti je imel odtrgano levo roko (med padcem se mu je zataknila). Peti je bil pri zavesti, ležal je skrčen na boku, bled, poten, pulz je imel hiter - 110/min in slabo tipen.
Postopki: Nemudoma moramo poklicati pomoč na tel. 112.
Najprej pri nezavestnem poskrbimo za nadzor dihalnih funkcij, če nimamo osebja, ki bi ga nadzorovalo, ga postavimo v bočni položaj in mu imobiliziramo glavo. Sledi kompresijski povoj oz. izjemoma Esmarchova preveza na krnu pri četrtem. Ostale tri nadzorujemo do prihoda reševalcev.
Najnujnejši za prevoz je tretji. Klinično se pri njemu razvija ventilni pnevmotoraks. Če na terenu nismo sposobni zagotoviti drenaže prsne votline, je od vseh najbolj ogrožen. Sledi peti, ki je šokiran zaradi notranjih krvavitev, za njim prvi, ki je nezavesten zaradi poškodbe glave, četrti z odtrgano roko (krvavitev smo obvladali!) in zadnji tisti s poškodbo hrbta.
Izhod: Vsi so preživeli. Prvi je imel hudo poškodbo glave in je bil invalidsko upokojen, vendar sposoben za samostojno gibanje, prehrano in osebno nego. Živi pri sorodnikih. Drugi je imel zlomljeno hrbtenico, vendar na srečo brez nevroloških izpadov (kolen ni skrčil zaradi bolečin v hrbtu). Po operaciji je dobro okreval, dela še naprej, ima omejitve pri dvigovanju bremen. Tretji je imel zlomljena rebra s pnevmotoraksom. Po nekajdnevni drenaži prsnega koša je bil odpuščen iz bolnišnice in nima hujših posledic. Četrti je ostal brez roke – odtrgane ude je (za razliko od odrezanih) možno le redko replantirati. Po rehabilitacijski obravnavi je začel delati na drugem delovnem mestu. Peti je imel počeno vranico in jetra. Po nujni operaciji je dobro okreval in se v nekaj mesecih vrnil na delo.
Primer 4
V nočnem klubu je prišlo do medsebojnega obračuna. Skupina naj bi napadla dvojico, ki se je branila z nožem in pištolo. Ob prihodu reševalcev so našli osebo, ki je bila ustreljena v obraz. Poškodovanec je bil je nezavesten, na zadnji strani glave je imel izstopno rano. Druga oseba je bila zabodena v prsni koš. Poškodovanec se je dušil, bil je bled, poten, pulz je imel pospešen (120/min) in slabo tipen. Tretja oseba je bila ustreljena v stegno. Stegno je bilo nepravilne oblike, na vprašanja bolnik ni odgovarjal. Četrti poškodovanec je bil ustreljen v trebuh. Stokal je od bolečin, pulz je imel pospešen 110/min, dobro tipen, bled ni bil. Peta oseba je imela oteklo levo podlaket in šesti poškodovanec je imel le podplutbe na roki in je stoje razlagal, da vse skupaj res ni bilo potrebno.
Postopki: Nemudoma moramo poklicati pomoč na tel. 112.
Najprej bi evakuirali drugega, ki je zaradi dihalne stiske najbolj ogrožen, verjetno pa tudi krvavi v prsno votlino (hematopnevmotoraks). Sledil bi natančen pregled tretjega, možno bi bilo, da je poškodovana večja žila. Če ni, spodnji ud imobiliziramo in prej evakuiramo četrtega, ki je ranjen v trebuh in verjetno nima hujše notranje krvavitve. Če pa pri tretjem je poškodovana večja žila, naredimo kompresijsko ali izjemoma Esmarchovo prevezo in ga evakuiramo takoj za drugim in šele nato sledi četrti. Prvi je verjetno usodno ranjen in ga evakuiramo kot predzadnjega. Zadnji je peti, kateremu imobiliziramo podlaket. Šesti lahko, če želi, do zdravnika pride sam ali pa ga tja pripeljejo policisti.
Izhod: Pri prvem poškodovancu so bile poškodbe nezdružljive z življenjem. Drugi je imel poškodovano pljučno krilo in arterijo med rebri, razvil se je ventilni hematopnevmotoraks. Urgentno so ga operirali, mu zašili pljuča, arterijo pa podvezali. Čez tri tedne je bil odpuščen iz bolnišnice. Tretji je imel zdrobljeno stegnenico. Bil je takoj operiran in shodil je po enem letu. Še vedno ima občasne težave zaradi osteomielitisa. Četrti je bil urgentno operiran. Črevo je bilo 6-krat preluknjano, sicer pa ostali pomembni organi niso bili poškodovani. Iz bolnišnice je bil odpuščen po 26 dneh. Peti je imel zlomljeno podlahtnico (obrambna poškodba). Bil je operiran programsko, dan po poškodbi.
Literatura
1. Dorland's Illustrated Medical Dictionary. 27th ed. Philadelphia: WB Saunders & Co; 1988.
2. Noji EK, Kelen GD. Disaster Preparedness. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski SJ, eds. Emergency Medicine. 6th ed. New York: Mc Graw-Hill; 2004. p. 27–60.