Uvod
Poškodbe sklepov so najpogostejše skeletno-mišične poškodbe, zato se v življenju zagotovo srečamo z njimi. Vsakdo je že kdaj nerodno stopil, nepravilno doskočil, padel pri smučanju s palico v roki ali doživel nalet avtomobila od zadaj. Nenadno delovanje sile na sklepe v nenaravni smeri lahko povzroči pretirano raztegnitev ali pretrganje sklepne ovojnice in/ali obsklepnih vezi. Poškodbi, ki pri tem nastaneta, imenujemo zvin in izpah. Zaradi možnih pridruženih zlomov teh poškodb ne smemo podcenjevati kljub nevznemirljivi klinični sliki. Vedno je potrebna strokovna oskrba, saj neustrezno zdravljene poškodbe sklepov lahko povzročijo zmanjšano gibljivost, ponavljajoče se izpahe ali bolečine, ki bolnika ovirajo pri vsakdanjih opravilih.
Zgradba in oblika sklepov
Zveze med kostmi delimo na negibljive zveze in mnogo številčnejše gibljive zveze ali sklepe. Sklepi omogočajo premikanje, ki ga zagotavlja usklajeno delovanje skeletnih mišic pod nadzorom živčnega sistema. Sklepi so v razvoju pridobili posebno obliko glede na svoje mesto in funkcijo v telesu. Sestavljeni so iz dveh ali več prilegajočih se delov kosti, ki so pokriti s hrustancem in med seboj povezani s sklepno ovojnico, okrepljeno z vezmi. Hrustanec ščiti kost in omogoča gladko drsenje med sklepnimi površinami. Notranji sloj sklepne ovojnice, sinovialna opna, izloča sklepno tekočino, ki zmanjšuje trenje in prehranjuje hrustanec. Sklepno ovojnico z zunanje strani sestavljajo čvrsta vezivna vlakna, ki omogočajo oporo in skrbijo za najustreznejši položaj kosti med gibanjem. To so pasivni stabilizatorji sklepa. Za dodatno oporo sklepu služijo mišice oz. kite, ki potekajo preko sklepa. To so aktivni stabilizatorji. V nekaterih sklepih najdemo vezivno-hrustančne ploščice (npr. meniskusi v kolenskem sklepu), ki izravnajo neskladnost sklepnih površin in blažijo udarce v sklepu. Mesta, kjer čez sklep poteka kita mišice, so izpostavljena mehanskemu draženju in zato zaščitena s sluznimi mešički (burzami), napolnjenimi s sklepni tekočini podobno vsebino. Nekatere kite imajo na mestu, kjer potekajo čez sklep, tudi posebne kosti, ki skrbijo za gladek potek giba. Pravimo jim sezamoidne kosti. Tudi te lahko imajo sklepne površine (npr. pogačica nad kolenskim sklepom).
Razdelitev sklepov glede na število gibalnih osi:
· Kroglasto ponvičasti ali oblasti sklepi so izjemno gibljivi in omogočajo gibljivost v vseh treh oseh (npr. ramenski in kolčni sklep).
· Jajčasti sklepi so zelo podobni kroglastemu, vendar imajo manjšo gibljivost (npr. sklepi med dlančnicami in členki prstov ter sklep med zapestnimi kostmi in sklepno površino koželjnice).
· Sedlasti sklepi so prav tako zelo gibljivi, vendar ne omogočajo rotacije (npr. sklep med zapestno kostjo in palčevo dlančnico).
· Tečajasti ali šarnirski sklepi omogočajo gibljivost v eni osi, tako kot na primer tečaj vrat (npr. sklepi med členki prstov, komolčni in kolenski sklep).
· Klinasti sklepi so pravzaprav tečajasti sklepi, saj prav tako omogočajo gibanje le v eni osi, vendar so vzporedni z vzdolžno smerjo kosti (npr. sklep med prvim in drugim vratnim vretencem ter sklep med koželjnico in podlahtnico).
· Drsni ploščati sklepi omogočajo omejeno gibanje v ravnini (npr. sklepi med vretenci, kostmi zapestja in sklep med pogačico in stegnenico).
Slika 1
A – Shematski prikaz zgradbe sklepa. Sklep je kompleksno sestavljen iz številnih struktur, ki nudijo oporo in skrbijo za nemoteno drsenje med sklepnimi površinami. (a - kost, b - sklepni hrustanec, c - sklepna ovojnica, d - kita mišice, e - obsklepna vez, f - burza, g - meniskus, h - sezamoidna kost)
B – Tipi sklepov (a - klinasti, b - ploščati, c - jajčasti, d - oblasti, e - sedlasti, f - tečajasti).
Poškodbe sklepov
Razlikujemo dve vrsti sklepnih poškodb: zvin in izpah.
Zvin
Zvin ali distorzija je poškodba sklepnih vezi in ovojnice zaradi razmaknitve kosti v sklepu, pri kateri ostane oblika sklepa po poškodbi nespremenjena (sklepni površini sta v stiku).
Način poškodovanja
Najpogosteje je zvin posledica nerodnega koraka, nepravilnega doskoka ali padca na ud. Do zvina pride, ko je presežen obseg fiziološke gibljivosti sklepa in pride do prevelike obremenitve v nefiziološki smeri. Ob tem mišice in kite, aktivni stabilizatorji sklepa, niso sposobne uravnotežiti obremenitev in pride do prevelikega premika med sklepnimi površinami. Pasivni stabilizatorji sklepa – (sklepne vezi in ovojnica) se pri tem čezmerno raztegnejo (distenzija), natrgajo ali celo pretrgajo. Glede na resnost poškodbe zvine razdelimo na lažje in hujše.
Simptomi in znaki
Pri lažjem zvinu pride do natega vezi, ki se ne strgajo. Poškodovanec takoj po poškodbi običajno občuti blago bolečino. Gibljivost sklepa ni omejena. Postopno postane bolečina v predelu sklepa bolj izrazita, zlasti ob gibanju ali obremenitvi. Nastane blaga oteklina, poškodovani predel je lahko pordel in toplejši od okolice. Pri hujšem zvinu pride do delnega ali popolnega pretrganja vezi, kar včasih poškodovanci slišijo ali čutijo kot pok. Poškodovanec navaja hudo bolečino. Oteklina je večja, nastane hitreje, gibljivost v sklepu je zavrta in močno boleča. Ob pretrganju obsklepnih struktur se v sklep izlije kri. Navzven se krvavitev pokaže s podplutbo, ki se lahko pojavi tudi na mestu, ki je nižje od same poškodbe. Pritisk na vezi in kite je boleč, pritisk na kost pa praviloma ni boleč. Simptomi in znaki hudega zvina so lahko zelo podobni tistim pri zlomu (glej poglavje 28).
Slika 2
Zvin prepoznamo po oteklini podplutbi ter boleči in zavrti gibljivosti. Pri oceni pomaga primerjava z nepoškodovanim udom.
Primer 1
25-letni moški je pri igranju košarke doskočil na soigralčevo stopalo. Pri tem se je stopalo zvrnilo navznoter. Močno ga je zabolelo in na nogo zaradi bolečine ni mogel stopiti. Bolečina je čez nekaj minut nekoliko popustila in šepajoče je prišel v urgentno ambulanto. Ob pregledu (Slika 2) je bil poškodovani gleženj v primerjavi z zdravim močno otekel, podplut. Gibljivost je bila omejena in predel je bil boleč. Boleč je bil pritisk na zunanjo sklepno špranjo. Z rentgenskim slikanjem smo izključili zlom. Oteklina in bolečina bi bili ob pravilni prvi pomoči veliko manjši.
Zvin gležnja.
Izpah
Pri izpahu ob nenadni ali preveliki obremenitvi sklepa pride do poškodbe vezi v takem obsegu, da se sklepni površini povsem premakneta in sklep v takem položaju praviloma tudi ostane (sklepni površini nista v stiku). O delnem izpahu ali subluksaciji govorimo, kadar se sklepni površini premakneta in ostaneta v nepopolnem stiku. Pogosto se med sklepne površine vrinejo tudi obsklepne strukture, ki preprečujejo naravnavo.
Izpahi ali luksacije predstavljajo najhujše sklepno vezivne poškodbe, pri katerih pride do iztegnitve, najpogosteje pa do natrganja ali celo pretrganja vezi in sklepne ovojnice.
Ob popolnem pretrganju sklepnih vezi lahko sklep po poškodbi postane nestabilen.
Način poškodovanja
Običajno je izpah posledica nenadnega delovanja sile neposredno na sklep ali pa se sila prenese preko kosti. Sila mora biti dovolj velika, da premaga moč mišic in vezi, ki sicer sklep ohranjajo v naravnem položaju. V posebnih primerih, ko je mišična moč zmanjšana ali so okvarjene obsklepne vezi, povzroči izpah že manjša sila. Tak primer so ponavljajoči se izpahi rame. V redkih primerih se, ko se sila na sklep zmanjša, izpah spontano naravna in poškodba izgleda kot zvin.
Simptomi in znaki
Pri izpahu ima poškodovanec občutek, da se je kost premaknila iz svojega normalnega položaja v sklepu. Navaja močno bolečino, ki je še hujša ob poskusu gibanja v sklepu. Prisotna je oteklina in podplutba. Izpah zanesljivo prepoznamo po spremenjeni obliki sklepa, ki je ukleščen v nepravilnem položaju. Tudi če oblika sklepa ni spremenjena, to še ne pomeni, da izpaha ni bilo. Sklep je lahko bil izpahnjen in se je nato sam namestil v prvotni položaj. Poškodovanec ud običajno drži v nenavadnem položaju, kjer je bolečina najmanjša ‑ antalgična drža.
Slika 3
Glavni znak po katerem ločimo izpah od zvina je spremenjena oblika sklepa, ki je ujet v neanatomskem položaju.
Zapleti pri izpahu
V predelu sklepa so živci in velike žile z vezivnim tkivom močneje pričvrščeni na kost. Ob izpahu rame, komolca, kolena ali skočnega sklepa se zato žile in živci napnejo in upognejo, premaknjeni sklepni deli kosti lahko nanje pritisnejo. Ob zaprtih izpahih le izjemoma pride do pretrganja živca in žile. Pogosteje pa se tvori strdek. Pride do zapore pretoka zaradi pritiska kosti na žilo in poškodbe notranje stene arterije.
Slika 4
Pri izpahu v komolcu lahko pride do poškodbe arterije, kar se lahko pokaže s hladnim, bledim udom, brez tipnega utripa.
Ud z motnjo prekrvitve je hladen, boleč, bled, brez utripa in kapilarne polnitve. S tako značilno sliko se pri poškodbah sklepov redko srečamo. Kljub temu, da ni prisotnih izrazitih znakov za motnjo prekrvitve, pa je lahko prisotna zapora glavne arterije in prekrvitev poteka preko prepleta obvodnih žil. Prekinitev pretoka venske krvi je zelo redek zaplet poškodbe sklepov in se kaže kot pomodrelost uda. Mravljinčenje in v hujših primerih izguba občutka za dotik je posledica natega in okvare živčnih vlaken. Poškodbe večjih žil in živcev zahtevajo takojšnjo strokovno oskrbo, zato moramo biti nanje še posebej pozorni, jih prepoznati in ustrezno ukrepati. Po naravnavi izpaha se arterijska prekrvitev običajno popravi. Če se tvori strdek, se po naravnavi ud lahko prekrvavi po obvodnih žilah. Mravljinčenje in motnje občutljivosti so po naravnavi odvisne od stopnje okvare živčnih vlaken in trajajo nekaj ur do več mesecev.
Ob odprtem izpahu je prekinjena celovitost kože, kar pomeni nevarnost za vstop mikroorganizmov iz okolja in posledično vnetje.
Napotki za prvo pomoč ob poškodbah sklepov
Razlikovanje med hujšim zvinom, izpahom in zlomom kosti v sklepnem predelu je zaradi podobne klinične slike včasih težavno, za pravilno prvo pomoč pa natančna opredelitev niti ni potrebna.
Ob prvem stiku s poškodovancem veljajo splošni napotki prve pomoči (glej poglavje 3). Te poškodbe so pogoste v odročnih krajih (smučanje, plezanje ipd.) zato je potrebno zavarovati teren in poklicati reševalno službo (glej poglavje 36). Z udov odstranimo ves nakit, saj bi le-ta ob otekanju uda lahko povzročil stisnjenje žil in motnje pretoka krvi. Poškodovanca natančno pregledamo, glede na pomembnost prej oskrbimo morebitne pomembne pridružene poškodbe.
Nadaljnje postopke prve pomoči si najlažje zapomnimo z angleškim akronimom R. I. C. E. (rest – počitek, imobilizacija; ice – led, hlajenje; compression – stisnjenje, povijanje; elevation – dvig).
Da preprečimo nadaljnje poškodbe in zmanjšamo bolečino, je potrebno mirovanje in imobilizacija poškodovanega sklepa oz. uda v položaju, ki poškodovancu najbolj ustreza. Poškodovani sklep lahko pred tem povijemo, vendar tako, da ne povzročamo bolečine in čezmernega stisnjenja. Čim prej pričnemo s hlajenjem. Hladimo z ledom preko tkanine in nikoli neposredno, saj lahko s tem povzročimo omrzline (glej poglavje 26). Hladimo 15 minut z 10-minutnim presledkom ter nato še 10 minut. Če je le mogoče, poškodovani ud dvignemo 15-25 cm nad raven srca. S temi postopki zmanjšamo oz. preprečimo nastanek otekline in zmanjšamo bolečino. Poleg tega hlajenje zmanjša presnovo v tkivu in s tem sekundarno okvaro zaradi pomanjkanja kisika.
Izpaha nikdar ne poskušamo uravnati sami, ker lahko povzročimo hude bolečine in dodatne poškodbe mehkih tkiv, žil in živcev. V primeru obsklepnih zlomov lahko ob poskusu naravnave pride do premika odlomkov.
Razmaknemo lahko tudi sklepne zlome. Poškodovancu ne damo jesti ali piti, saj bo morebiti potrebna naravnava ali operativno zdravljenje v splošni anesteziji. Poskrbimo za čim prejšnji prevoz do ustrezne zdravstvene ustanove, kjer bomo ob predaji opisali natančen mehanizem poškodbe in opozorili na zaplete ter da gre za morebiten ponavljajoči se izpah. Če ugotovimo motnje prekrvitve in živčne funkcije, je prva pomoč enaka. Poškodovanca je potrebno prepeljati v bolnišnico in osebje opozoriti na motnjo, čeprav je motnja morda do takrat že izzvenela. Ob odprtih izpahih moramo zaustaviti morebitno krvavitev, rano sterilno pokriti, predel imobilizirati in poiskati strokovno pomoč.
V primerih, ko na pomoč pokličemo ekipo nujne pomoči na telefonsko številko 112, in bo le-ta predvidoma prišla v kratkem času, imobilizacija ni potrebna. Poškodovanega predela ne premikamo. Počakamo, da strokovno usposobljene osebe poškodovani predel imobilizirajo s posebej izdelano opornico in pričnejo z lajšanjem bolečin z analgetiki. Dlje kot je minilo od izpaha do naravnave, težja je naravnava. Pri vseh izpahih je potreben čim prejšnji pregled pri zdravniku, saj odloženo primarno zdravljenje lahko vodi v slabše celjenje in trajne okvare.
Posamezni primeri prve pomoči za najpogostejše poškodbe sklepov so opisani v nadaljevanju.
Strokovna oskrba in zdravljenje
V bolnišnici bo zdravnik z natančnim kliničnim pregledom ocenil resnost poškodbe, povprašal po pridruženih poškodbah, boleznih in zlomih ter odredil nadaljnje diagnostične postopke. Rentgensko slikanje poškodovanega predela v vsaj dveh projekcijah potrdi klinično diagnozo in izključi zlome. Glede na to bo zdravnik svetoval nadaljnjo obliko zdravljenja, ki je lahko funkcionalno, konzervativno ali operativno, in predpisal ustrezna zdravila za blažitev bolečine. Ob večjem izlivu v sklep je potrebna izpraznitvena punkcija sklepa, ki ima diagnostični in terapevtski pomen. Ob sumu na poškodbo arterije sta potrebna ultrazvočna preiskava in/ali slikanje žil s kontrastnim sredstvom, ter nato morebitna kirurška oskrba žile z odstranitvijo prizadetega dela žile in všitjem žilnega presadka.
Dokončno zdravljenje zvinov je običajno funkcionalno. Tako zdravljenje je primerno za lažje oblike zvinov, pri katerih je majhna verjetnost za poškodbo vezi. Pri funkcionalnem zdravljenju takoj začnemo z razgibavanjem ob zdravilih proti bolečinam, krepimo mišice in postopno stopnjujemo obremenitev. Kadar sta bolečina in oteklina v predelu sklepa izraziti, se odločimo za kratkotrajno imobilizacijo. Po ublažitvi bolečine in otekline lahko čez nekaj dni ocenimo stanje vezi in se na podlagi tega odločamo o nadaljevanju funkcionalnega zdravljenja oz. o operativnem zdravljenju. Čas okrevanja je različen in odvisen od resnosti poškodbe ter starosti in splošnega stanja poškodovanca. Tako se lahko manjši zvin pri sicer zdravem poškodovancu zaceli v nekaj dneh, hujši zvin pa se lahko celi več mesecev in se mnogokrat nikoli popolnoma ne pozdravi.
Po zvinu, zlasti ob neustrezni oskrbi, je sklep bolj dovzeten za ponovitev poškodbe, ki je navadno hujša od prvotne. Neustrezno zaceljena poškodba sklepov poleg tega lahko vodi do neskladnosti sklepnih površin in artroze sklepa (obraba sklepnega hrustanca zaradi nepravilnega obremenjevanja), ki povzroča stalne bolečine ter zmanjšano gibljivost.
Prva stopnja vsakega zdravljenja izpaha je naravnava ob ustrezni anesteziji. Za izpahe na prstih je to prevodna anestezija, izpahe večjih sklepov naravnamo v splošni anesteziji, pred katero mora biti poškodovanec tešč vsaj 6 ur. Če zaprta uravnava ni možna, je potrebno izpah operativno naravnati. V primeru nestabilnosti sklepa je običajno potrebna rekonstrukcija sklepnih vezi. Po naravnavi izpaha z rentgenskim slikanjem preverimo položaj. Ob znakih ukleščenja mehkih tkiv v sklepu je potrebno sklepno špranjo izprazniti. Večino izpahov se po naravnavi zdravi konzervativno z imobilizacijo. Po končani imobilizaciji je potrebno sklep razgibati, okrepiti mišice, ob ponavljajočih se izpahih pa tudi operativno ukrepati.
Najpogostejše poškodbe sklepov
Po pogostnosti so najpogosteje poškodovani naslednji sklepi: skočni sklep, koleno, sklepi prstov rok, zapestje, ramenski sklep in komolec. Pogost je tudi zvin vratne hrbtenice, ki običajno nastane pri naletu avtomobila od zadaj (glej poglavje 20).
Poškodbe skočnega sklepa
Poškodbe skočnega sklepa so med najpogostejšimi skeletno-mišičnimi poškodbami, 75 % med njimi zavzema zvin. Akutnih poškodb skočnega sklepa je 10‑30 % poškodb pri mladih športnikih. Vsako leto v ZDA zaradi poškodbe skočnega sklepa zdravniško pomoč poišče približno milijon ljudi. Več kot 40 % zvinov skočnega sklepa lahko vodi v kronične okvare.
Slika 5
Shematski prikaz skočnega sklepa in stopala.
Skočni sklep sestavljajo zunanji gleženj, golenica z notranjim gležnjem, skočnica in petnica. Delimo ga na zgornji in spodnji skočni sklep. Zvini so pogosti predvsem v zgornjem skočnem sklepu. Nastanejo ob nerodnem koraku ali doskoku, ko se stopalo zvrne navznoter ali navzven.
Za stabilnost skočnega sklepa sta odločilnega pomena zunanja in notranja stranska vez ter vez, ki spredaj in zadaj povezuje golenico in mečnico. Posebno pogosto se pretrgana zunanja stranska vez, ki je sestavljena iz treh delov.
Zvin skočnega sklepa
Predel skočnega sklepa je otekel. Pri hujših oblikah je vidna podplutba. Gibljivost je zavrta. Na spodnji ud poškodovanec nekaj časa po poškodbi še lahko stopi. Če poškodovanec na nogo ne more stopiti, moramo pomisliti na zlom gležnja ali skočnice, ki ju lahko izključimo z rentgenskim slikanjem. Pritisk na kosti notranjega in zunanjega gležnja praviloma ni boleč, boleč pa je pritisk v predelu sklepne špranje in vezi.
Slika 6
Izrazita oteklina in podplutba v predelu zunanjega gležnja govorita, da gre za hujšo poškodbo. Morda je poškodbi sklepnih struktur pridružen tudi zlom.
Prva pomoč
Če poškodovancu ne povzročamo bolečin, obuvalo sezujemo, sicer le razvežemo vezalke. Poškodovanega uda ne obremenjujemo. Skočni sklep in stopalo povijemo z elastičnim povojem, tako da ne povzročamo bolečin in motenj prekrvitve. Stopalo položimo na podlago, tako da je dvignjeno nad nivo srca. Poškodovani predel hladimo z ledom preko tkanine. V primeru izpaha skočni sklep dodatno imoboliziramo z opornico, ki naj sega od prstov do kolena.
Slika 7
Pravilna prva pomoč ob poškodbi sklepov. Mirovanje, hlajenje, povitje in dvig poškodovane okončine (RICE-rest, ice, compression, elevation).
Strokovna oskrba in zdravljenje
Ob lažjih zvinih in ob ustreznem RICE, manj izrazite težave, ki jih spremljajo, običajno prenehajo v nekaj dneh. Zadošča funkcionalno zdravljenje s hladnimi obkladki, elastičnim povojem pri hoji in počitkom ter postopnim razgibavanjem in obremenjevanjem. Dokončno zdravljenje hujših zvinov je skoraj vedno konzervativno, z dokolenskim hodilnim mavčevim škornjem, ki ga poškodovanci nosijo vsaj 14 dni. Če so vezi popolnoma pretrgane, postane skočni sklep nestabilen, potrebna je operacija in šivanje vezi.
Izpahi skočnega sklepa
Izpahi v skočnem sklepu so redki in običajno združeni z zlomi gležnjev. Prisotna je velika oteklina, nepravilna oblika sklepa in povsem zavrta gibljivost. Poškodovanec na nogo ne more stopiti.
Slika 8
Rentgenska (A) in klinična (B) slika prikazuje izpah skočnega sklepa.
Poškodbe kolenskega sklepa
Kolenski sklep tvorijo stegnenica, golenica in pogačica. Na sklepni površini golenice sta vezivno-hrustančni polmesečasti ploščici, pričvrščeni na robove golenice (medialni in lateralni meniskus). Stabilnost sklepa zagotavljajo notranja in zunanja stranska vez, sprednja in zadnja križna vez ter mišice, ki se pripenjajo ob sklepu.
Do poškodbe kolenskega sklepa največkrat pride pri športu (nogomet, košarka, smučanje ipd.) ob naglih rotacijskih gibih. Manjši gibi v nefiziološki smeri povzročijo iztegnitev kolenskih vezi. Poškodujeta se sklepna ovojnica in včasih tudi meniskusi. Večje sile vodijo poleg tega do pretrganja ene ali več vezi. Še posebej pogosta je t. i. nesrečna trojka: pretrganje notranje stranske vezi, notranjega meniskusa in prednje križne vezi. Poškodba nastane tako, da športnik v obremenjeno nogo dobi udarec z zunanje strani in se pri tem na obremenjeni nogi še nekoliko zasuka (glej poglavje 33).
Slika 9
A – Shematski prikaz kolenskega sklepa (a - zunanja stranska vez, b - križni vezi, c - meniska, d - pogačica).
B – Oteklina in podplutba kažeta na resno poškodbo kolenskega sklepa. V rahlo upognjenem položaju je napetost in s tem tudi bolečina v obsklepnih vezeh najmanjša.
Simptomi in znaki
Koleno je oteklo, na pritisk boleče, gibljivost je omejena in boleča. Pretrganja stranskih vezi se kažejo z odpiranjem sklepne špranje na strani pretrgane vezi pri poskusu gibanja goleni stran in proti zdravemu udu. Poškodbe križnih vezi vodijo v sprednjo in/ali zadajšnjo nestabilnost kolena in se pokažejo s t. i. predalčnim znakom. Poškodba meniskusov se najpogosteje kaže z ukleščenjem v rahlo skrčenem položaju in nezmožnostjo iztegnitve kolena. Pri poškodbah notranjih struktur kolena zelo pogosto nastopa večja ali manjša krvavitev v sklep (haemarthros). Pomisliti moramo tudi na nerazmaknjen zlom pogačice ter znotrajsklepni zlom stegnenice in golenice.
Prva pomoč
Veljajo splošni napotki prve pomoči. Poškodovanega uda ne obremenjumo. Koleno povijemo z elastičnim povojem, tako da ne povzročamo bolečin ali motenj prekrvitve. Koleno podložimo, da je dvignjeno nad raven srca. Pričnemo hladiti z ledom preko tkanine. Pri hujših poškodbah oz. izpahih je potrebna imobolizacija z opornico, ki naj sega od gležnja do kolka (Slika 10).
Slika 10
A – Pri blažjih poškodbah kot prva pomoč zadostuje dvignjenje, povitje in hlajenje.
B – Pri hujših poškodbah je potrebna imobilizacija spodnjega uda od kolka do gležnja.
Strokovna oskrba in zdravljenje
Po natančnem kliničnem pregledu napravimo rentgenske posnetke kolena, ki izključijo zlome. Ob znakih za prosto tekočino v sklepu napravimo izpraznitveno punkcijo. Prisotnost krvi v punktatu kaže na poškodbo notranjih sklepnih struktur. Te poškodbe dokončno opredelimo z magnetno-resonančnim slikanjem oz. z direktnim pregledom znotrajsklepnih struktur z optičnimi pripomočki, ki jih uvedemo v sklep.
Zdravljenje lažjih oblik zvina brez pretrganja vezi je funkcionalno. Potrebno je mirovanje, elastični povoj, hlajenje in postopno razgibavanje in obremenjevanje. Poškodbe kolenskih vezi z nestabilnostjo sklepa zdravimo operativno z rekonstrukcijo vezi in imobilizacijo do prenehanja bolečin in uplahnitve otekline. Sledi razgibavanje in postopno obremenjevanje ob uporabi ortoz. Kadar operacija iz katerega koli razloga ni možna, zdravimo konzervativno z imobilizacijo v mavcu. Poškodovanec nato s krepitvijo mišic stegna ohranja naravni položaj sklepa.
Slika 11
A – Na terenu težko ocenimo ali gre ob poškodbi sklepa tudi za zlom, zato je potrebno rentgensko slikanje, ki je v tem primeru pokazalo zlom v predelu zgornjega dela golenice.
B – Ob poškodbi znotrajsklepnih struktur praviloma pride do izliva krvi v sklep, ki jo je potrebno odstraniti s punkcijo.
Izpah kolena
Je redka poškodba in nastane pri delovanju izredno velikih sil na koleno. Vidna je spremenjena oblika sklepa, velika oteklina, huda bolečnost in povsem zavrta gibljivost. Ob izpahih v kolenskem sklepu, zlasti ob pridruženih zlomih, lahko v približno tretjini primerov pride do poškodbe arterije in/ali vene, ki potekata ob zadajšnji strani kolenskega sklepa. Nepravočasno zdravljenje v teh primerih ima lahko za posledico amputacijo spodnjega uda, zato moramo že ob prvi pomoči preveriti stanje prekrvljenosti noge in o tem obvestiti zdravnika.
Poškodbe sklepov prstov
Sklepe med dlančnicami in členki in med samimi členki na spodnji strani varuje čvrsta vezivna plošča ‑ volarna plošča, ob straneh stranske vezi ter na hrbtišču ploščata kita iztegovalk prsta. Poškodbe sklepov prsta so najpogostejše pri igrah z žogo. Najpogosteje je poškodovan sklep med bližnjim in srednjim členkom prsta. Sklep se najpogosteje izpahne v zadajšnjo smer. Pri tem se lahko raztrgata volarna plošča in/ali stranska vez. Pogosti so pridruženi obsklepni in sklepni zlomi.
Simptomi in znaki
Prst je v predelu zvitega sklepa vretenasto zadebeljen, boleč na pritisk, gibljivost je močno zavrta. Pri izpahih je poleg tega sklep deformiran, močno boleč in negibljiv.
Slika 12
Značilni sliki zvina (A) in izpaha (B) bližnjega sklepa med členki.
Prva pomoč
Zaradi naraščajoče otekline je nujno takoj odstraniti ves nakit, saj lahko pride do resnih motenj pretoka krvi. Ob izpahih je treba vedno preveriti, ali poškodovanec prst normalno čuti in ali je prst normalno prekrvljen. Sledi imobilizacija (lahko tudi več prstov skupaj) z opornico, ki naj sega do spodnje polovice podlakti, in hlajenje. Roka naj počiva v trikotni ruti nad ravnijo srca. Nastanek otekline preprečimo s hlajenjem.
Slika 13
A – Pravilna prva pomoč pri sklepnih poškodbah prstov. Odstraniti je potrebno ves nakit s prstov, poškodovani prst imobilizirati, dvigniti ter hladiti.
B – Na rentgenski sliki je viden delni izpah (subluksacija) bližnjega sklepa med členki.
Strokovna oskrba in zdravljenje
Potrebno je rentgensko slikanje za izključitev sklepnih in obsklepnih zlomov. Nato naravnamo izpah v prevodni anesteziji. Sledi imobilizacija z različno oblikovanimi opornicami oz. imobilizacija ob sosednji prst in zgodnje razgibavanje zaradi preprečitve otrdelosti sklepov.
»Smučarski palec«
Izpah in pretrganje stranske vezi na mezinčevi strani v sklepu med dlančnico in bližnjim členkom palca pri padcu na iztegnjen odmaknjen palec je pogosta poškodba pri smučanju (smučarski palec) ali pri lovljenju žoge pri nogometu (vratarski palec). Prisotno je odpiranje sklepne špranje na mezinčevi strani sklepa.
Prva pomoč je enaka kot pri ostalih poškodbah sklepov. Zdravljenje je pri hujših oblikah operacijsko. Pomemben je pregled pri zdravniku, saj je kirurško zdravljenje takoj po poškodbi najbolj uspešno.
Primer 2
20-letni moški je pri smučanju padel s palico v roki. Ob poškodbi je začutil močno bolečino v predelu sklepa med palcem in prvo dlančnico. Gibanje v sklepu je bilo po poškodbi popolnoma zavrto, poskus gibanja pa boleč. Poškodovani predel je pričel takoj hladiti, reševalci pa so roko imobilizirali. Ob pregledu v urgentni ambulanti je bil poškodovani sklep v nenaravnem položaju, brez izrazite otekline. Palec je bil normalno prekrvljen, brez motenj občutljivosti. Rentgenska slika je pokazala izpah. Potrebna je bila operativna naravnava ter rekonstrukcija obsklepnih struktur.
Slika 14
A – Nenaravna gibljivost v sklepu med dlančnico in bližnjim členkom palca po pretrganju stranske vezi.
B – Ob operaciji najdemo pretrgano vez (a) in nepoškodovano sklepno površino glavice dlančnice (b).
Poškodbe ramenskega sklepa
Ramenski sklep je zaradi zgradbe in položaja izpahom najbolj izpostavljen sklep. 50 % vseh izpahov je izpahov ramenskega sklepa.
Do izpaha v ramenskem sklepu pride pri padcu na odročen zgornji ud ali ob lovljenju ob padcu v globino. Vzrok je lahko tudi nasilen izteg roke nad glavo ali delovanje neposredne sile na zgornji del nadlahtnice. Najpogosteje gre za izpah glavice nadlahtnice navzpred.
V 33 % so izpahu ramenskega sklepa pridruženi zlomi. Izgubo občutka za dotik gre pričakovati pri približno 13 %, medtem ko so poškodbe žil ob izpahu ramenskega sklepa veliko redkejše. Pri starejših je ob enaki klinični sliki bolj pogost zlom vratu nadlahtnice.
Slika 15
A – Ramenski sklep (a - lopatica, b - nadlaktnica, c - ključnica).
B – Značilen dvojni obris ramenskega sklepa pri izpahu nadlahtnice navzpred in navzdol.
Simptomi in znaki
Viden je značilen dvojen obris rame. Tipna je prazna čašica ramenskega sklepa. Gibljivost v rami je povsem zavrta. Prisotna je oteklin ter bolečina na pritisk in ob poskusu gibanja.
Prva pomoč
Poškodovanec naj se usede, poškodovano roko položimo preko prsnega koša v položaj, ki povzroča najmanj bolečin. Zgornji ud obesimo v ruto pestovalnico ter med prizadeto roko in prsi položimo mehko podlago. Poškodovani predel hladimo z ledom preko tkanine. Ob izpahu rame je potrebno preveriti ali bolnik navaja mravljinčenje v zgornjem udu ali so prisotni znaki za poškodbo žil. Če smo tega vešči oz. pri ponavljajočih se izpahih, lahko v okviru prve pomoči ramenski sklep naravnamo na mestu nesreče. Kljub temu je potreben obisk pri zdravniku.
Slika 16
A – Pravilna imobilizacija pri izpahu rame.
B – RTG slika ob izpahu potrdi postavljeno diagnozo in izključi morebitni zlom.
Strokovna oskrba in zdravljenje
V bolnišnici je potrebno napraviti rentgenski posnetek rame v dveh projekcijah, da se izključi zlom zgornjega dela nadlahtnice. Sklep običajno naravnamo v splošni anesteziji in imobiliziramo za 3‑4 tedne, nato pričnemo z razgibavanjem. Po naravnavi se v primeru izpada občutka za dotik le-ta povrne v 75 %.
Izpahi v rami se lahko ponavljajo, kar je lahko posledica prirojenih nepravilnosti sklepnih površin (habitualni izpahi) ali hujših poškodb sklepne ovojnice in vezivnega aparata (recidivantni izpahi). Strokovno pomoč je treba opozoriti, da gre za ponavljajoči se izpah. Pri 90 % ljudi, ki so utrpeli izpah rame pred 20. letom starosti, se izpah ponovi.
Če se raztrga ena ali več mišic in/ali kit, ki ovijajo ramenski sklep, to imenujemo raztrganje rotatorne manšete. Poškodovanec roke ne more dvigniti nad višino ramen. Poškodbo potrdimo z ultrazvokom rame in/ali artroskopijo. Zdravljenje je operativno.
Poškodbe komolčnega sklepa
Komolec je tridelni sklep, ki ga sestavljajo nadlahtnica, podlahtnica in koželjnica. Stabilnost zagotavljajo predvsem stranske vezi. Do izpaha komolca pride največkrat pri padcu na iztegnjen zgornji ud, ki je nekoliko zasukan. Najpogostejši je izpah komolca navzad. Pogosto so pridruženi zlomi. Ob izpahu komolca lahko pride do poškodbe nadlaktne arterije, ki prehranjuje podlaket in roko ter živca, ki leži ob njej.
Simptomi in znaki
Poškodovanec navaja bolečino. Vidna je oteklina in spremenjena oblika sklepa, ki je v prisilnem neanatomskem položaju. Gibljivost v sklepu je popolnoma zavrta.
Slika 17
A – Značilna slika izpaha komolca s spremenjeno obliko ter oteklino. Poškodovanec podpira poškodovani ud z zdravo roko, da bi preprečil gibanje in se s tem izognil bolečini.
B – RTG slika ob izpahu potrdi postavljeno diagnozo ter izključi pridružen zlom.
Prva pomoč
Prva pomoč je imobilizacija komolca s pomočjo opornice v položaju, ki poškodovancu najbolj ustreza. Imobilizirana morata biti ramenski sklep in zapestje. Če opornice ni pri roki, zgornji ud s trikotnimi rutami pritrdimo ob telo. Komolec lahko povijemo tako, da ne povzročamo bolečin in motenj prekrvitve in pričnemo s hlajenjem. Potrebno je preveriti živčno-žilni status uda in zabeležiti odstopanja od normale.
Slika 18
Imobilizacija komolca v položaju, ki poškodovancu povzroča najmanj bolečin z opornico (A) in k telesu (B).
Strokovna oskrba in zdravljenje
Diagnozo potrdimo z rentgensko sliko, ki izključi sklepne in obsklepne zlome. Sklep uravnamo v splošni anesteziji, pri hujši nestabilnosti je potrebna tudi operacijska oskrba sklepne ovojnice in vezi. Sklep imobiliziramo z doramenskim mavcem za 3 tedne. Nato sledi razgibavanje.
Delni izpah glavice koželjnice
Je najpogostejši izpah pri otrocih do 5. leta starosti. Nastane zaradi premika glavice koželjnice iz krožne vezi, ki jo objema. Do te poškodbe pride zaradi sunkovitih potegov za otrokov zgornji ud, npr. ko skrbnik zadrži otroka, ki poskuša steči čez cesto. Čestokrat se skrbniki čutijo odgovorne za nastanek poškodbe in redko resnično povedo natančen način poškodovanja. Otrok drži zgornji ud delno pokrčen v komolcu z dlanjo obrnjeno navzad. Komolec ponavadi ni otekel. Boleč je pritisk na komolčno kotanjo na palčevi strani. Gibljivost v komolcu je zavrta in boleča. Otrok ne more seči za predmetom, ki je višji od njegovih ramen. Prva pomoč je imobilizacija, enako kot pri drugih poškodbah komolca. Ob natančnem opisu mehanizma poškodbe bo zdravnik stanje prepoznal in z enostavnim manevrom že med pregledom izpah uravnal.
Slika 19
Značilen položaj zgornjega uda pri poskusu dviga zgornjega uda pri otroku z izpahnjeno glavico koželjnice pred (A) ter nekaj minut po naravnavi (B).
Literatura
1. Barker HB, Beynnon BD, Renstron PA. Ankle injury risk factors in sports. Sports Med 1997; 23: 69–74.
2. McRae R. Practical fracture treatment. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1998. p. 99–208.
3. Perlman M, Leveille D, DeLeonibus J, et al. Inversion lateral ankle trauma: differential diagnosis, review of the literature, and prospective study. J Foot Surg 1987; 26: 95–135.
4. Perron AD, Ingerski MS, Brady WJ, et al. Acute complications associated with shoulder dislocation at an academic Emergency Department. J Emerg Med 2003; 24 (2): 141–5.
5. Prinčič J, Smrkolj V. Travmatologija. V: Smrkolj V, ur. Kirurgija. Ljubljana: Sledi; 1995. p. 629–64.
6. Safran MR, Benedetti RS, Bartolozzi AR, et al. Lateral ankle sprains: a comprehensive review. Part 1: etiology, pathoanatomy, histopathogenesis, and diagnosis. Med Sci Sports Exerc 1999; 31 (7 suppl): S429–37.
7. Arnež ZM. Kirurgija roke. V: Smrkolj V, ur. Kirurgija. Ljubljana: Sledi; 1995. p. 595–628.