Uvod

Podhladitev pomeni padec temperature telesa pod 35 °C. Nastane, kadar se izgubi več toplote kakor se je proizvaja. V hladnem okolju je pogostejša v primeru vojn in naravnih nesreč (potresi, poplave). Ohlajanje še dodatno pospešijo veter in padavine. Skupine s tveganjem so starejši ljudje in otroci, poškodovanci, utopljenci, zastrupljeni, bolniki ter brezdomci. V Sloveniji še ni enotnega registra za podhlajene, zato ni natančnih podatkov o številu primerov. Najpogosteje so pri nas podhlajeni brezdomci in poškodovanci.

Ozebline so kronične poškodbe kože zaradi delovanja mraza nad lediščem. Pogostejše so pri ljudeh s slabšo prekrvitvijo in pri kadilcih. Natančnih podatkov o njihovi pogostosti ni, zaradi blagih težav so pogosto spregledane. Pomembno je, da jih pravočasno prepoznamo, saj lahko na mrazu prej preidejo do omrzlin. Ozebline, razen zaščite pred mrazom, prve pomoči ne potrebujejo.

Omrzline pa so akutne poškodbe tkiv zaradi delovanja mraza pod lediščem. Poleg kože so lahko prizadeta tudi globlja tkiva (mišice, kite, kosti). Poleg neposrednega delovanja mraza na tkiva je pomemben škodljiv vpliv mraza na krvne žile (tromboza).

Skupine s tveganjem so vojaki, brezdomci, športniki v hladnem okolju, otroci in starejši ljudje. Množični pojavi omrzlin so opisani v primeru vojn in naravnih nesreč pozimi, v vsakdanjem življenju pa pri ekstremnih športnikih in brezdomcih. V Sloveniji zdravimo letno okrog 10 primerov omrzlin pri alpinistih.

Splošna podhladitev

Normalna telesna temperatura je med 37 in 38 °C. Podhladitev pomeni padec temperature jedra telesa pod 35 °C. Jedro telesa so notranji organi trupa in možgani, kjer se temperatura kljub ohlajanju le počasi spreminja. Ostali predeli spadajo k periferiji telesa.

Pri splošni podhladitvi se upočasni delovanje encimskih sistemov, zaradi česar se telo pod določeno kritično temperaturo ni več sposobno samo ogreti. Lahko pa zaradi upočasnjene presnove v takem stanju preživi dalj časa.

V prvi pomoči ocenjujemo temperaturo jedra po zunanjih znakih. Za merjenje temperature na terenu navadni bolniški termometer ni ustrezen. Če imamo možnost, uporabljamo ušesni termometer. Prepoznati in ločiti moramo blago, zmerno in hudo podhladitev.

·                Blaga podhladitev

Zavest je jasna, prisotna sta drgetanje in vznemirjenost. Srčni utrip in dihanje sta pospešena. Temperatura jedra telesa je med 35 in 32 °C.

·                Zmerna podhladitev

Bolnik je zaspan in otopel. Drgetanje preneha. Dihanje in bitje srca sta upočasnjena. Temperatura jedra telesa je med 32 in 28 °C.

·                Huda podhladitev

Bolnik je nezavesten, dihanje in bitje srca sta komaj zaznavna, plitva in neredna. Temperatura jedra telesa je pod 28 °C. Pri temperaturah jedra pod 24 °C govorimo o navidezni in klinični smrti.

Slika 1

A – Jedro telesa ohranja stalno temperaturo na račun ohlajanja periferije.

B – Blaga podhladitev.

C – Zmerna podhladitev.

D – Huda podhladitev.

 

Prva pomoč

·                Pri blagi podhladitvi poleg zaščite pred mrazom spodbujamo gibanje in telovadbo. Podhlajeni naj v kratkih požirkih pije vroč sladkan čaj.
·                Pri zmerni podhladitvi zaščitimo pred mrazom. Če požiranje ni več zanesljivo, naj podhlajeni ne pije tekočin (nevarnost zadušitve)! Premikamo ga le, če je nujno. Skrbno nadziramo stanje in ukrepamo, če nastopi nezavest.
·                Pri hudi podhladitvi osebo namestimo v bočni položaj in jo zaščitimo pred mrazom. Nadziramo dihanje in bitja srca ter se pripravimo na morebitno oživljanje. Za ugotavljanje dihanja in posrednih znakov bitja srca si moramo vzeti dovolj časa (30–45 sekund). Če ju z našimi čutili ne zaznamo, je potrebno oživljanje. Izvajamo ga enako kot pri bolniku, ki ni podhlajen (glej poglavje 6). Oživljati moramo, dokler ne pride zdravnik. Velja pravilo: »Noben podhlajeni ni mrtev, dokler ni topel in mrtev.«

Podhlajenec ima upočasnjeno dihanje in upočasnjeno bitje srca, kar lahko privede do prehitre odločitve za oživljanje. To je lahko nevarno, saj lahko z mehaničnimi dražljaji sprožimo fibrilacijo (migetanje) prekatov.

Zaščito pred mrazom in počasno ogrevanje najlaže dosežemo z improvizacijo toplotnega ovoja:

·                najdimo zavetje pred vetrom;
·                odstranimo mokro obleko;
·                oblecimo topla in suha oblačila, na trebuh, pod pazduhi in na dimlje, položimo grelno oblogo (ne neposredno na kožo!);
·                jedro telesa (trup) ovijmo s folijo ter skupaj z udi v več slojev odej ali spalno vrečo. Tako dosežemo počasno ogrevanje – do 1 °C na uro.

Slika 2

Izdelava toplotnega ovoja.

 

Primer 1

68-letnemu kmetu se je na gozdni cesti v deževnem jesenskem dopoldnevu prevrnil traktor in ga ukleščil pod seboj. Domači so ga našli 3 ure po nezgodi slabo odzivnega in očitno podhlajenega. Poklicali so 112, drugih ukrepov niso izvajali. Dežurni urgentni zdravnik je prišel na kraj nezgode še 1 uro kasneje. Poleg poškodbe medenice je ugotovil hudo podhladitev in improviziral toplotni ovoj. Poškodovanca so s pomočjo gasilcev rešili izpod traktorja. Aktivirana je bila ekipa helikopterske nujne medicinske pomoči. V helikopterju je urgentni zdravnik izmeril temperaturo jedra telesa, ki je znašala 32 °C. Izvedel je najnujnejše ukrepe in poškodovanega še stabilnega pripeljal v bolnišnico.

Primer 2

Med reševalno akcijo v slovenskih gorah je plaz zasul tri reševalce. Eden se je rešil sam, drugega so s pomočjo lavinskih žoln ostali reševalci takoj našli. Razen psihičnega stresa in manjših poškodb ni utrpel posledic. Zadnjega zasutega so našli šele po 30 minutah. Najprej so odkopali glavo ter pričeli z oživljanjem. Medtem so ostali sprostili še trup in poškodovanega zaščitili pred mrazom. Po 2 urah je prispel na kraj nezgode zdravnik in ugotovil smrt.

Posebej so podhladitvi izpostavljeni poškodovanci, zato moramo najprej pri vsakem podhlajenem ugotoviti ali izključiti spremljajoče poškodbe. Enako moramo pri vsakem poškodovancu v hladnem okolju pomisliti na možnost podhladitve.

Z vsakim zmerno in hudo podhlajenim moramo ravnati skrajno previdno. Vsako nepotrebno premikanje, sunkovito gibanje ali hitro ogrevanje (potopitev v toplo kopel) lahko sproži nevarno motnjo srčnega ritma in zastoj srca. Če moramo poškodovanca premikati, ravnajmo enako previdno, kot pri poškodbi hrbtenice.

Uživanje alkohola je prepovedano. Pod vplivom alkohola je ohlajanje še hitrejše.

Vsak podhlajeni bolnik sodi v bolnišnico (pri zmerni in hudi podhladitvi je potrebno večdnevno opazovanje).

Ozebline in omrzline

Ozebline

So kronične spremembe kože zaradi vpliva mraza pri temperaturah nad lediščem. Koža postane bleda, svetleča, razpokana, občutek za mraz se zmanjša. Razen zaščite pred mrazom prva pomoč ni potrebna.

Slika 3

A – Ozebline so kronične spremembe kože.

B – Omrzline so akutne spremembe kože s prizadetostjo vseh slojev tkiva.

 

Bolniki z ozeblinami so bolj nagnjeni k nastanku omrzlin.

Posebna oblika ozeblin je rovovsko stopalo, ki nastane v hladnem in vlažnem okolju ter ob pritisku na kožo. Navadno je prizadet spodnji ud. Rovovsko stopalo je pogosto pri vojakih (delno zasutje, tesna obutev).

Prva pomoč

Nogo moramo osvoboditi pritiska, jo sterilno pokriti, mehko obvezati in imobilizirati.

Omrzline

So akutne poškodbe kože zaradi vpliva mraza pod lediščem. Prizadenejo tiste predele, ki so najbolj oddaljeni od jedra telesa: prsti rok in nog, uhlji, nos in brada.

Nastanek omrzlin pospešujejo zunanji dejavniki (vlaga, veter, nadmorska višina) in dejavniki s strani poškodovanca (neustrezna zaščita pred mrazom, podhladitev, dehidracija, zvečana občutljivost na mraz, tesna obutev, prstani). Najpogosteje so poškodovani športniki v hladnem okolju (alpinisti, smučarji), brezdomci in vojaki.

Simptome in znake najlaže prepoznamo, če omrzline razdelimo v skupine glede na globino. Ločimo povrhnje in globoke omrzline (Tabela 1), pri vsaki poznamo dve podskupini.

Tabela 1

Povrhnje in globoke omrzline.

Slika 4

Prizadeto tkivo propade zaradi:

A – neposrednega delovanja mraza;

B – prizadetosti krvnega obtoka v tkivu.

C, D – Periferni deli telesa so najbolj ogroženi za nastanek omrzlin.

 

Slika 5

A – Pogostnost nastanka omrzlin narašča z nadmorsko višino.

B – Nastanek omrzlin pospešuje vetrovno in vlažno vreme.

C – Kakovostna in udobna obutev je ključna za preprečevanje omrzlin na prstih nog.

Dokončna klinična slika se razvije šele 24–48 ur po ogretju.

·                Povrhnje 1

Simptomi: Začetni otrplosti sledijo bolečine (zanohtna bolečina) in mravljinčenje.

Znaki: Koža je sprva bleda, mestoma lahko pomodri, ob ogrevanju se pojavi rdečica.

Ne puščajo trajnih posledic.

·                Povrhnje 2

Simptomi: Enaki kot pri prejšnji skupini.

Znaki: Modrikasta in mestoma bela koža. Na teh mestih se po 12 urah pojavijo mehurji z bistro tekočino.

Posledice: Manjša občutljivost za dotik in mraz, motnje znojenja.

·                Globoke 1

Simptomi: Začetne bolečine izginejo, pojavi se popolna neobčutljivost.

Znaki: Modrikasta koža postane po 12 urah sivo modra, pojavijo se mehurji s krvavo tekočino.

Posledice: Izguba tkiva.

·                Globoke 2

Simptomi: Brez bolečin in občutka.

Znaki: Siva in temno modra barva kože. Pojavijo se znaki razpadanja.

Posledice: Vsi prizadeti sloji tkiv (koža, vezi, kosti) odmrejo.

Slika 6

A – Povrhnje 1.

B – Povrhnje 2.

C – Globoke 1.

D – Globoke 2.

 

Delitev omrzlin po globini je pomembna za napovedovanje izida: pri globokih omrzlinah pride do izgube tkiva. Primerjaj tabelo delitve omrzlin s tabelo delitve opeklin.

Prva pomoč

Če naletimo na omrzline, najprej preverimo, ali je poškodovanec podhlajen in ustrezno ukrepamo. Ker se globina omrzlin pokaže šele po enem ali dveh dnevih, je prva pomoč pri vseh oblikah enaka.

Na izpostavljenem terenu (veter, mraz):

·                Sprostimo tesna mesta obleke, mokra oblačila zamenjamo s suhimi, zaščitimo pred mrazom (rokavice, kapa, odeja).

·                Če stanje zavesti ni moteno, spodbujamo gibanje, da preprečujemo podhladitev. Poškodovanec naj pije topel sladkan čaj.

Ko smo v zavetju:

·                Aspirin^® (1 tableta). Prej preverimo, da poškodovanec ni alergičen na Aspirin. Če nismo gotovi, ne damo ničesar.

·                Hitro ogrevanje (ogrevamo v vodi temperature 38–42 °C. Ravnamo po občutku – temperatura pod pazduho je približno 36 °C. Vodi dodamo antiseptik (milnica, kamilice, hrastovo lubje). Prizadeti del potopimo v vodo za pol ure, pred tem odstranimo vse, kar lahko ovira krvni obtok (ura, prstani).

·                Ude osušimo in mehko prekrijemo z gazo. Rahlo povijemo, imobiliziramo ter poskrbimo za hiter prevoz.

Slika 7

A – Pred ogrevanjem je treba odstraniti vse, kar lahko ovira krvni obtok.

B – Zdravljenje v hiperbarični komori zmanjša izgubo tkiv.

Za ogrevanje se ne odločimo, če je od nastanka omrzlin minilo več kot 24 ur. Za ogrevanje se ne odločimo, če med prevozom obstaja nevarnost ponovne izpostavljenosti mrazu (gorski svet).

Sodobni načini diagnostike in nadaljnjega zdravljenja v bolnišnici so učinkoviti le, če jih uvedemo pravočasno! Če kljub hitri prvi pomoči in zdravljenju z zdravili pride do odmiranja tkiva, se kasneje v bolnišnici za amputacije na podlagi sodobne diagnostike odločimo zgodaj - v času enega meseca. Staro pravilo: »Frostbite in January, amputation in June« torej ne velja več.

Pri poškodovancu z omrzlinami najprej pomislimo na možnost podhladitve. Če je pri zavesti, naj uživa topel čaj. Alkohol je prepovedan.

Omrzline so rane, zato jih oskrbujemo sterilno. Mehurjev ne prediramo, saj je velika nevarnost okužbe.

Omrzlin ne smemo drgniti s snegom.

Omrzlin ne smemo ogrevati s suho toploto ali nad ognjem.

Po ogrevanju ne smemo dopustiti ponovnega zmrznjenja.

Slika 8

Oskrba omrzlinskih ran.

A, B – Omrzline previdno osušimo in prekrijemo z več plastmi gaze in rahlo povijemo. Mehurjev ne prediramo, ker je velika nevarnost okužbe.

C – Imobilizacija.

D – Hiter prevoz v zdravstveno ustanovo.

Primer 3

25-letni alpinist je med vzponom na Mt. Everest (8848 m) nad 8000 metri zaradi mraza izgubil občutek v prstih nog. Kljub temu je nadaljeval vzpon. Po sestopu v tabor na višini 6500 metrov so bili prsti beli in neobčutljivi. Situacijo je javil v bazni tabor, od koder je prejel navodila. Zamenjal je nogavice, ponoči notranje obutve ni sezul, vzel je 500 mg Aspirina.

Do oskrbe v baznem taboru je minilo več kot 24 ur. Kmalu so se pojavile obsežne otekline obeh stopal ter znaki omrzlin vseh štirih stopenj. V baznem taboru (5300 m) ga je prevzel v oskrbo zdravnik, ki je sterilno oskrbel rane, uvedel zdravljenje z zdravili in ga poslal na nižjo nadmorsko višino. Kasneje so bile potrebne obsežne amputacije.

Slika 9

A – Na višini 6500 m je parcialni tlak kisika le še 40 % parcialnega tlaka kisika na morski gladini, kar vpliva na slabšo preskrbo perifernih tkiv s kisikom.

B – Na višini nad 8000 m je kombinacija redkega zraka, mraza in dehidracije pogosto usodna za nastanek hudih omrzlin (na posnetku Hillaryeva stopnja Everesta – 8800 m).

C – Kljub hitri pomoči so pri obsežnih in globokih omrzlinah pogosto potrebne amputacije.

 

Primer 4

45-letno alpinistko in tri plezalske tovariše je v severni steni štiritisočaka Matterhorna zajela noč. Pošla jim je zaloga tekočine. Naslednji dan so plezali do poznega popoldneva in izstopili iz stene na greben Hoernli. Šele tam je poškodovanka opazila, da ima pomodrele prste. Sestopili so do zavetišča Solvay in prebili še eno noč brez tekočine in hrane. Zjutraj so poklicali helikopter, ki je poškodovanko in plezalskega tovariša prepeljal v dolino. Po prvi oskrbi v zdravstvenem domu ob vznožju gore so se ves dan vozili z avtom domov in po 36 urah prišli v zdravniško oskrbo v Sloveniji. Uvedeno je bilo zdravljenje s hiperbarično oksigenacijo v komori. Kljub razvoju omrzlin prvih treh stopenj ni prišlo do odmrtja tkiva, kar je posledica hitrega ogrevanja in ustrezne zdravniške oskrbe.

Slika 10

A – Vzhodna in severna stena Matterhorna, med njima greben Hoernli.

B, C – Omrzline tretje stopnje.

Preprečevanje omrzlin

Pri poškodovancu z omrzlinami najprej pomisli na možnost podhladitve. Če je pri zavesti, naj uživa topel čaj.

Omrzline so rane, zato jih oskrbujemo sterilno. Mehurjev ne prediramo, saj je nevarnost okužbe velika.

Omrzlin ne smemo drgniti s snegom.

Omrzlin ne smemo ogrevati s suho toploto  ali nad ognjem.

Literatura

1.              Gorjanc J, Mekjavic IB, Mekjavic Jaki P, et al. Zdravljenje zmrzlin s hiperbarično oksigenacijo – poročilo z odprave Si. mobil Ski Everest 2000. Med Razgl 2002; 41 (2–3): 211–4.

2.              Kalinšek I. Nujna medicinska pomoč. Ljubljana: DZS; 1987. p. 241–4.

3.              Lutomsky B, Flake F. Leitfaden – Rettungsdienst. GF Verlag; 1997. p. 446–7.

4.              Nolan J. Advanced Life Support Course. European Resuscitation Council. London; 2001. p. 105–6.

5.              Tomazin I. Zmrzline in njihova oskrba na terenu. Zdrav Vestn 1994; 63: 517–20.

6.              Durrer B, Brugger H, Syme D. The Medical On Site Treatment of Hypothermia. Consensus Guidelines On Mountain Emergency Medicine And Risk Reduction. ICAR MEDCOM; 2001. p. 71–5.

7.              Syme D. On Site Treatment of Frostbite for Mountaineers. Consensus Guidelines On Mountain Emergency Medicine And Risk Reduction. ICAR MEDCOM; 2001. p. 77–9.

8.              Roemer A, Durner G. Erste Hilfe Bergrettung. Innsbruck: AM Berg Verlag; 2002. p. 93–9.

9.              Golden F, Eglin C, Inns R, Laight D, et al. Non-freezing Cold Injury: Its Nature and Assesment, Institute of Biomedical and Biomolecular Sciences, Univ Of Portsmouth; 2003. p. 7–9.

10.           Klanjšček A. Okvare zaradi mraza, pri katerih tkivo ne zmrzne, 1. seminar v okviru magistrskega študija, Medicinska fakulteta Ljubljana; 2003.

11.           Derganc M. Osnove prve pomoči za vsakogar. Rdeči križ Slovenije; 1994. p. 240–1.

12.           Meryman HT. Mechanics of freezing in Living Cells and Tissues. Science, 1956; 124: 515.

13.           Walter M, Erasmi H. Pathophysiologie, Diagnose und Therapie oertlicher Erfrierungen. Zent bl Chir 1989; 114: 1113–20.

14.           Okuboye JA, Ferguson CC. The Use of Hyperbaric Oxygen in the Treatment of Experimental Frostbite. Can J Surg; 1968; 11.

15.           Roemer A, Durner G. Erste Hilfe Bergrettung. Innsbruck: AM Berg Verlag; 2002. p. 100–2.

16.           Schwartz SI. Principles of Surgery. London: McGraw-Hill; 1999. p. 983–4.

17.           McCauley RL, Heggers JP, Robson MC. Frostbite - Methods to minimize tissue loss. PGM symposium 1990; 88: 8.

18.           Elsensohn F. Consensus Guidelines On Mountain Emergency Medicine And Risk Reduction. ICAR MEDCOM; 2001. p. 77–9.

19.         Foray J. Mountain Frostbite: Current Trends in Prognosis and Treatment. Int J Sports 1992; 13: 193–6.