Uvod

Uvod

Hrbtenica je organski sistem, ki preko medenice in ramenskega obroča povezuje ude in glavo in je ogrodje trupa. Poleg tega vsebuje in varuje del osrednjega živčevja – hrbtenjačo. Če se izrazimo v jeziku inženirjev, je kot gredelj pri ladji. Poleg povezovalne ima pri človeku zaradi pokončne drže tudi nosilno funkcijo. Na simbolni ravni zato za nekoga, ki nima trdnih stališč, rečemo, da je brez hrbtenice.

Hujša poškodba hrbtenice lahko pomeni tudi poškodbo hrbtenjače in posledično hromost. In tudi kadar ne pride do poškodbe živčevja, pomeni obsežnejša poškodba hrbtenice večje ali manjše težave trajnega značaja. S pravilno prvo pomočjo lahko omilimo ali celo preprečimo poslabšanje zdravstvenega stanja in omogočimo hitrejše okrevanje.

V največji slovenski bolnišnici je bilo l. 2003 pripeljanih 9454 poškodovancev (12,2 % vseh poškodovancev) zaradi poškodbe hrbtenice, od tega kar 8984 (11,3 %) zaradi zvina vratne hrbtenice, večina ostalih pa je imela poškodbe, ki so vsaj zaradi nadaljnje diagnostike zahtevale sprejem v bolnišnico (10,7 % vseh sprejetih bolnikov).

Zaradi poškodbe hrbtenice je letno operiranih 100–115 bolnikov. Od teh je bilo najpogosteje (v skoraj 40 %) poškodovano prvo ledveno vretence. Najpogostejši vzroki za hujšo poškodbo hrbtenice so padec z višine (zidarji, padalci, obiralci sadja, obžagovalci dreves, plezalci), prometne nesreče in športne dejavnosti (skoki v vodo). Poškodbe so dokaj enakomerno razporejene po celotni starostni piramidi, od otroštva do pozne starosti. Poškodbe hrbtenice imajo strašljiv prizvok predvsem zaradi možnosti poškodbe živčnih struktur: hrbtenjače in/ali živčnih korenov. Kadar so pridruženi nevrološki izpadi, je zdravljenje dolgotrajno in drago.

Anatomija in fiziologija

Hrbtenico (latinsko columna vertebralis = vretenčni steber) sestavljajo posamezna vretenca, povezana z močnimi vezmi, medvretenčnimi ploščicami in sklepi, za stabilnost pa skrbijo mišice neposredno ob hrbtenici, sodelujejo pa tudi trebušne, prsne, hrbtne in seveda vratne mišice. Hrbtenica povezuje vse osnovne dele telesa: trup, glavo in ude. Poleg povezovalne ima tudi nosilno funkcijo, podobno kot kosti udov. Deli se na vratni, prsni in ledveni del, prav tako pa razvojno k hrbtenici spadata tudi križnica in trtica, vendar se zaradi anatomsko-funkcionalnih razmer navadno obravnavata v sklopu medenice. Ob hrbtenici potekajo velike žile. Naloga hrbtenice je tudi zaščita hrbtenjače in živčnih korenin. Hrbtenjača se nahaja v hrbteničnem kanalu, živčne korenine, ki izhajajo iz hrbtenjače, pa izstopajo skozi medvretenčne line.

Slika 1

A – Hrbtenico sestavljajo vretenca, ki so povezana z močnimi vezmi, medvretenčnimi ploščicami in sklepi.

B – Hrbtenjača se nahaja v hrbteničnem kanalu, živčne korenine, ki izhajajo iz hrbtenjače, pa izstopajo skozi medvretenčne line.

Hrbtenjača je pomemben del osrednjega živčevja, ki skupaj z živci omogoča, da se iz možganov prenašajo živčni impulzi za delovanje mišic, od čutilnih telesc (receptorjev) in prostih živčnih končičev na obrobju pa v možgane prenos dražljajev dotika, bolečine, toplote, mraza in položaja udov. Omogoča tudi pravilno delovanje žlez, mišic zapiralk (sfinktrov) in notranjih organov.

Slika 2

A – Hrbtenjača je del osrednjega živčevja, pomemben za pravilno delovanje različnih tkiv in organov.

B – Hrbtenico delimo na vratni, ledveni in križni del, ter na križnico in trtico.

Poškodbe hrbtenice

Na poškodbe vezi in zlom vretenc moramo pomisliti zlasti pri padcih na hrbet, glavo, zadnjico in noge, pri močnih udarcih v glavo ali neposredno v hrbtenico pa poškodbe vratne hrbtenice lahko povzročijo tudi nenadni močni sunki glave.

Poleg natega in pretrganja močnih medvretenčnih vezi lahko pride do izpaha vretenca in zloma telesa vretenca ali koščenega loka oz. odrastkov vretenc. Znaki in simptomi poškodbe hrbtenice so lahko prikriti, zato jih ne spoznamo ali jih celo spregledamo, zlasti če ima poškodovanec še druge poškodbe ali kadar je nezavesten. Pri vsakem poškodovancu, ki je nezavesten ali ima več poškodb, je zato vedno potrebno ravnati tako, kot da ima poškodovano hrbtenico!

Hrbtenjača je del osrednjega živčevja. Ob poškodbah in boleznih se odziva podobno kot možgani, živčne korenine pa so del perifernega živčnega sistema, zato je dogajanje pri poškodbah in boleznih podobno kot pri živcih.

Zvin

Po definiciji pomeni zvin gib sklepa preko fiziološke meje tako, da pride do natega ali natrganja vezi, ki sklep stabilizirajo. Obenem pa sila in obseg giba nista tako velika, da bi povzročila popolno pretrganje vezi in izpah sklepa. Zvin hrbtenice torej pomeni zvine med vretenci oz. njihovimi sklepi in nastane pri gibu hrbtenice prek fiziološke meje. Za enako ali podobno simptomatiko, kot jo daje opisani mehanizem poškodbe, se uporablja več izrazov, ki bolj ali manj opredeljujejo, kaj je glavna težava: zvin vratne hrbtenice, nateg vratne mišičnine, zvin vratu. V največji slovenski bolnišnici je to najpogostejša poškodba nasploh, saj jo ima kar 11 % vseh poškodovancev (skoraj 9000 letno).

Zvin vratne hrbtenice

Zvin nastane pri gibu vratne hrbtenice prek fiziološke meje. Najpogosteje se to zgodi v prometu (npr. nalet drugega vozila od zadaj), lahko pa tudi pri padcih, športu ipd. Vzrok za to je zelo dobra gibljivost vratne hrbtenice. Na enem koncu imamo trup, ki malo zaniha, na drugem koncu pa je nekaj kilogramov težko breme (glava), ki močno zaniha. Zanihanje glave povzroči nateg vratnih mišic in medvretenčnih vezi, kar povzroči zvin vratne hrbtenice.

Simptomi in znaki

Poškodovanec navaja bolečine v vratu ali zatilnem delu glave. Ob močnejšem dotiku so boleče vratne mišice na eni ali obeh straneh vratu, boleč je pritisk na trnaste odrastke vratnih vretenc, lahko so prisotne pekoče bolečine med lopaticama (nateg vratnih mišic). Zaradi bolečin je gibljivost vratu omejena, premike glave lahko poškodovanec izvaja le počasi. Krč mišic (mišični spazem) je normalna zaščitna reakcija organizma in nastopi tudi pri poškodbah drugih sklepov. Prepreči gibanje in s tem morebitno nadaljnjo poškodbo. Opisane značilnosti se pogosto pojavijo šele po enem dnevu, lahko pa jih spremljajo tudi občutki mravljinčenja ali »elektrike« v zgornjih udih.

Zvin prsne hrbtenice

Zvin prsne hrbtenice je za razliko od zvina vratne hrbtenice izredno redka poškodba, saj vsako leto le nekaj posameznikov utrpi takšno poškodbo. Zaradi anatomskih posebnosti (povezav med hrbtenico, prsnico in rebri – kostna »kletka« prsnega koša) je zvin prsne hrbtenice možen le v predelu 9.–12. prsnega vretenca.

Simptomi in znaki

Bolečine se pojavljajo na hrbtu, v poteku prsne hrbtenice ali ob njej. Z rentgenskim slikanjem izključimo poškodbo kostnih struktur hrbtenice, navadno pa se v primeru hujših bolečin odkrijejo zlomi reber, ki pogosto bolijo neposredno ob hrbtenici.

Zvin ledvene hrbtenice

Zvin ledvene hrbtenice je precej redkejši od zvina vratne hrbtenice. Podobno kot vratna je tudi ledvena hrbtenica dobro gibljiva, vendar so vretenca in vezi med njimi precej močnejše in ne dovoljujejo velikih premikov. Ob večjih silah pa pride do hujših poškodb, ne le do zvinov.

Simptomi in znaki

Simptomatika zvina ledvene hrbtenice se kaže predvsem kot bolečina v ledvenem predelu. Bolečine so hujše v stoječem ali sedečem položaju in so intenzivnejše tudi ob premikanju. V tem območju je klinična slika zvina podobna tudi pri medvretenčnih kilah (hernije disci) v ledveno-križnem predelu.

Prva pomoč

Diagnozo zvina vratne hrbtenice lahko postavimo samo pri neprizadetem in orientiranem bolniku, ki sodeluje pri pregledu. Če imamo zanesljive podatke, da so se bolečine in omejena gibljivost pojavile šele po enem dnevu, lahko bolnika napotimo k zdravniku brez imobilizacije. Kadar pa bolečine, omejena gibljivost vratu ali mravljinčenje nastopijo takoj ali v nekaj urah po poškodbi, je nujna imobilizacija vratu, saj gre v takšnem primeru lahko tudi za hujšo poškodbo vratne hrbtenice.

Podobno velja tudi pri bolečinah v prsnem in ledvenem delu hrbtenice. Če so nastale ob poškodbi ali neposredno po njej, je potrebna nadaljnja strokovna diagnostična obdelava. Poškodovanca poležemo, pokličemo tel. 112 in reševalci ga v ležečem položaju prepeljejo v zdravstveno ustanovo. Če pa se bolečine pojavijo šele po nekaj dneh (in poškodovanec seveda nima drugih večjih poškodb), potem lahko poškodovanec obišče domačega izbranega zdravnika, ki bo zanj ustrezno poskrbel.

Strokovna oskrba in zdravljenje

Zdravljenje navadno poteka konzervativno. Za ublažitev bolečin pri zvinu vratne hrbtenice se v prvem tednu navadno predpiše mehka ali trda vratna opornica in zdravila proti bolečinam. Čim hitreje se prične z opuščanjem opornice, razgibavanjem vratu, masažo bolečih mest z ledom in protibolečinsko elektrostimulacijo pri fiziatru in fizioterapevtih. Težave lahko trajajo od nekaj tednov do nekaj mesecev, izjemoma še dlje.

Zvin prsno-ledvene hrbtenice se zdravi podobno: prve dni s počitkom in analgetiki, kasneje pa z razgibavanjem, nesteroidnimi protivnetnimi analgetiki in fizioterapijo.

Naslonjala za glavo v avtomobilih morajo biti primerno nastavljena, sicer nam tudi aktivna pomagala, ki v trenutku trčenja približajo naslonjalo za glavo, ne pomagajo oz. so celo škodljiva. Vrh naslonjala naj bo v višini temena oz. najmanj v višini zgornjega roba ušes!

Primer 1

20-letni moški je z vozilom stal pred prehodom za pešce, ko se je od zadaj zaletel drug osebni avto. Ob trčenju ga je porinil naprej za dober meter, zadnji odbijač je bil nekoliko vdrt. Po opravljenih formalnostih (policijski zapisnik, ogled avtomobila na zavarovalnici) se je odpravil domov. Naslednje jutro je imel hude bolečine v vratu in glave ni mogel obračati. Pri zdravniškem pregledu je bila ugotovljena bolečnost vratnih mišic na otip, omejena gibljivost vratu, rentgensko slikanje pa ni pokazalo posebnosti. Dobil je vratno opornico z navodilom, da naj jo po enem tednu prične opuščati in razgibavati vrat. Omejeno gibljivost je imel okoli 2 tedna, bolečine pa skoraj en mesec. Desetkrat je bil pri fizioterapevtih v svojem zdravstvenem domu.

Slika 4

Za ublažitev bolečin pri zvinu vratne hrbtenice se v prvem tednu predpiše trda (A) ali mehka (B) vratna opornica.

Izpah – premik vretenc

Vretence se izpahne nazaj, naprej ali vstran. To se zgodi, ker sila, ki deluje na vretence, pretrga medvretenčne povezave. Navadno so poškodovani vsi povezovalni elementi: medvretenčna ploščica (diskus), medvretenčni sklepi in medvretenčne vezi.

Lahko je delen, ko pride do izpaha malih sklepov samo na eni strani, in popoln, ko pride do izpaha malih sklepov obojestransko. Izpahi hrbtenice pomenijo zaradi pomika vretenc posledično hudo zožitev hrbteničnega kanala in zato pogosto poškodbo hrbtenjače ter s tem povezane nevrološke izpade. So mnogo redkejši od zvinov hrbtenice, vendar zaradi nevroloških izpadov toliko bolj neugodni.

Pogosta je tudi kombinacija zloma in izpaha ali vsaj premika vretenca.

Slika 5

Vretence se lahko premakne nazaj, naprej ali vstran. Ob tem se pretrgajo medvretenčne ploščice in izpahnejo medvretenčni sklepi.

Zlom vretenc

Sila, ki zlomi eno ali več vretenc, najpogosteje deluje v smeri glava – peta, torej pri padcu na glavo ali zadnjico. Možno je tudi delovanje sil v drugih smereh, npr. pri močnem neposrednem udarcu. Včasih lahko zlom povzroči tudi nenadno hudo nihanje telesa. Telo hrbteničnega vretenca ali njegov lok se zlomi, zdrobi ali se sesede. Pri tem se kostni odlomki precej premaknejo in lahko poškodujejo hrbtenjačo.

Slika 6

A – Najpogosteje se zlomi telo vretenca pri padcu na glavo ali zadnjico.

B – Kostni odlomki lahko poškodujejo hrbtenjačo.

Poškodbe hrbtenjače

Pri poškodbah ali bolezenskih stanjih lahko pride do poškodbe hrbtenjače ali živčnih korenin, najpogosteje zato, ker se začasno ali trajno zoži hrbtenični kanal. Zožitev lahko povzročijo kostni odlomki ali mehka tkiva, ki jih je potisnilo v hrbtenični kanal (mehko jedro medvretenčne ploščice). Stanje pa še poslabšajo kostne naplastitve pri degenerativno (starostno) spremenjeni hrbtenici (spondiloza), ki že pred poškodbo zožujejo hrbtenični kanal ali medvretenčne prostore.

Redkeje se zgodi, da so hrbtenjača ali živčne korenine nategnjeni ali celo pretrgani. Za trajno poškodbo zadostuje že surov udarec v hrbtenjačo (začasna zožitev kanala, nastala pri premikih kostnih odlomkov). Možne so tudi neposredne poškodbe živčnega sistema: vbodnine oz. vreznine in strelne poškodbe ter tudi poškodbe žilja hrbtenjače. Njihova skupna značilnost je, da večinoma puščajo trajne, nepopravljive posledice, pogosto celo brez pomembne poškodbe skeletnega dela hrbtenice.

Slika 7

Hrbtenjačo lahko poškodujejo kostni odlomki (A), medvretenčna ploščica (B), redkeje se zgodi, da se zaradi strižnih sil hrbtenjača nategne ali celo pretrga (C).

Trajne, hude invalidnosti zaradi poškodbe živčnih struktur so redke, vendar za posameznika in družbo skrajno neugodne. Na srečo je večina poškodb hrbtenice podobna poškodbam ostalega skeleta (npr. zlomi udov) in trajne posledice so »samo« v obliki bolečin in zmanjšane zmožnosti dviganja ali prenašanja bremen, manjše gibčnosti ipd.

Simptomi in znaki

Ker gre za poškodbe skeletnih elementov, so tudi simptomi in znaki podobni: bolečina, podplutba in oteklina na mestu udarca (udarnina), zmanjšana gibljivost, napetost oz. krč (spazem) mišic poškodovanega predela in – v primeru poškodbe živčevja – nevrološki izpadi. Slednji se kažejo kot slabša občutljivost in/ali ohromelost rok, trupa in nog ter motnje v delovanju mišic zapiralk (sfinktrov) za blato in urin.

Bolniki pogosto navajajo tudi mravljinčenje v udih (parestezije), vendar takšna omejena simptomatika sama zase (brez ohromelosti ali motenj za dotik) še ne pomeni nevroloških izpadov, nas pa opozori na možno poškodbo hrbtenice in hrbtenjače oz. živčnih korenin.

Na poškodbo hrbtenice moramo vedno posumiti, kadar imamo opravka z nezavestnimi poškodovanci, zlasti če je nezavest posledica močnega udarca v glavo ali padca. Isto velja za potnike v vozilu, ki se je prevračalo, zlasti če niso bili privezani. Prav tako je pogosta pri vseh, ki jih je ob prometnih nesrečah vrglo iz vozila.

Prva pomoč

Pri prvi pomoči je nepomembno, ali gre za izpah ali zlom hrbtenice. Vedno, ko nismo prepričani, da gre samo za zvin hrbtenice, ravnamo, kot da gre za težjo poškodbo. Potrebna je imobilizacija, bolnik naj med prevozom leži. Vedno imobiliziramo vrat s trdo opornico ali oporami za glavo (na transportnih nosilih). Za imobilizacijo trupa se v Sloveniji uporabljajo vakuumske opornice.

Poškodovancev iz vozil ne izvlečemo sami, razen kadar so neposredno ogroženi (npr. požar, utopitev). Pred izvlečenjem jim moramo imobilizirati vrat in trup, navadno imajo ustrezno opremo reševalci. Reševanje iz vozil je danes natančno in dobro načrtovano delo za izurjene, saj se po določenih postopkih vozilo dobesedno razgradi okoli poškodovanca, tako da ne pride do dodatnih poškodb (glej poglavje 35).

Bolnike s poškodbo hrbtenice prevažamo imobilizirane leže v ustrezno zdravstveno ustanovo (bolnišnico). Zato vedno pokličemo tel. 112 in počakamo, da prevoz opravijo reševalna vozila!

V primeru, da se nezgoda zgodi na odročnih krajih, aktiviramo Gorsko reševalno službo (glej poglavje 36) oz. prav tako pokličemo tel. 112.

Tudi če nismo prepričani, ali gre dejansko za resnejšo poškodbo hrbtenice, v izogib kasnejšim zapletom preventivno vedno ravnamo, kot da gre za hudo poškodbo hrbtenice in pokličemo pomoč!

Pri večji poškodbi glave je potrebno izključiti tudi spremljajočo poškodbo hrbtenice!

Ne osredotočimo se takoj na krvavečo rano na glavi, ampak raje preglejmo celega poškodovanca.

Slika 8

Vakuumska opornica.

Strokovna oskrba in zdravljenje

Pri poškodovancih z nevrološkimi izpadi jim v primeru dihalne stiske (nevrološki izpadi pri poškodbi vratne ali prsne hrbtenjače) dodajamo kisik, po potrebi pa tudi umetno predihavamo. Pri daljšem prevozu je pri vseh poškodovancih z nevrološkimi izpadi potrebno uvesti tudi urinski kateter (motnje v delovanju mišic zapiralk – sfinktrov). V zadnjem desetletju se je pri poškodbah hrbtenjače uveljavilo dajanje metilprednisolona v visokih odmerkih. Ta protokol je v veljavi tudi v Sloveniji. Zdravilo lahko predpiše zdravnik pri nevroloških izpadih, v odmerku 30 mg/kg telesne teže eno uro, potem pa v infuziji 5,4 mg/kg/uro. Bolnik, ki prejema tako zdravljenje, sodi v bolnišnico! Le kadar je jasno, da gre za poškodbo izključno prsno-ledvenega dela hrbtenice, vratu ni potrebno imobilizirati. Zadostuje vakuumska blazina.

Večina poškodb hrbtenice je blažjih in se lahko zdravi konzervativno. Hujše poškodbe, predvsem tiste z večjo nestabilnostjo ali celo premikom poškodovanih segmentov, pa se zdravijo z operativno naravnavo oz. stabilizacijo. Ob tem je operacija namenjena predvsem stabilizaciji skeletnih elementov, zmanjšanju utesnitve in s tem preprečitvi morebitnih nadaljnjih ali kasnejših poškodb živčnih struktur, ter tako boljšim pogojem za hitrejšo rehabilitacijo in okrevanje. Na žalost še vedno velja, da je izboljšanje v primeru kompletnih nevroloških izpadov, ki nastopijo takoj ob poškodbi, najpogosteje minimalno oz. ga ni! Tudi zato je pravilno ravnanje pri pristopu k poškodovancem velikega pomena!

Slika 9

Zlom (A, B) in stanje po operativni stabilizaciji skeleta (C, D).

Primer 2

50-letni ženski se je pri obiranju češenj zlomila veja in padla je 5 m v globino. Na tla je priletela na zadnjico. Takoj je začutila hudo bolečino v hrbtu, ki je bila tako huda, da ni mogla več vstati. Svojci so poklicali reševalni avtomobil, ki jo je odpeljal v bolnišnico. Tam so ugotovili zlom prvega ledvenega vretenca, lahko pa je gibala s spodnjima udoma in normalno čutila dotik na spodnjih udih. Zaradi zloma je bila potrebna operativna stabilizacija, po dveh tednih pa je začela z rehabilitacijo. Na svoje delovno mesto (kjer ni potrebno dvigovanje ali prenašanje težjih bremen) se je vrnila čez pol leta.

Primer 3

16-letni mladenič je skočil z brega v plitvo vodo. Prijatelji so opazili, da ni več priplaval na površino. V vodi je bil viden, zato so ga hitro izvlekli in ugotovili, da rok in nog ne čuti več in da z udi ne more gibati. Poklicali so reševalce, ki so ga odpeljali v bolnišnico, kjer so po natančnih preiskavah ugotovili izpah 4. vratnega vretenca. Sledila je naravnava izpaha in kasnejša operacija, s katero je bil poškodovani predel učvrščen. Zaradi dihalnih težav je bil tri tedne v intenzivni enoti, kjer so mu pri dihanju pomagali aparati. Po nekaj tednih je bil premeščen na Inštitut za rehabilitacijo, kjer je ostal več mesecev.

Nikoli več ni hodil ali uporabljal rok, povsem je odvisen od tuje pomoči, tako da je sedaj v ustreznem domu. Zaradi omejitev dihanja ima vsako leto pljučnico, zaradi nezmožnosti kontrole odvajanja urina pa večkrat letno okužbe sečil.

Zlomi vretenc pri osteoporozi

Zlomi vretenc lahko nastanejo pri starih ljudeh ali tistih, ki imajo zaradi jemanja zdravil (kortikosteroidi) oslabljen skelet, tudi brez značilnega mehanizma poškodbe oz. delovanja velike sile.

Pri starejših ljudeh, zlasti pri ženskah in telesno manj dejavnih, v starosti nastopi osteoporoza. Izraz označuje zmanjšano kostno gostoto (anorganskih in organskih sestavin) in posledično manjšo trdnost kosti. Osteoporoza se tipično prične pojavljati pri ženskah v menopavzi (45–50 let), pri moških pa okrog 60. leta. Ker ženske živijo dlje, se osteoporotični zlomi pogosteje pojavljajo pri ženskah.

Slika 10

A – Normalno vretence.

B – Prerez osteoporotičnega vretenca.

Pri starejših bolnikih z zmanjšano kostno gostoto moramo pomisliti na zlome teles vretenc vratne, prsne in ledvene hrbtenice že ob delovanju majhne sile. V bistvu ne gre za klasično poškodbo v smislu nenadnega delovanja velike sile od zunaj. Pogosto je dovolj že nekoliko bolj trd korak, zdrs, nenaden sunek, ko zaniha telo, ali pa se bolečina pojavi nenadoma, brez opaznega vzroka. Včasih sploh ni simptomov, ampak se starostnik manjša in se šele pri rentgenskem slikanju odkrije, da so se telesa vretenc sesedla.

Simptomi in znaki

Osteoporotični zlomi povzročajo bolečine, za posledico pa imajo spremenjeno krivuljo hrbtenice. Redko privedejo do nevroloških izpadov, zaradi bolečin in spremenjene statike postaja človek v prsnem delu bolj grbast, trebuh pa se zaradi spremembe težišča izboči.

Prva pomoč

Na zlom zaradi osteoporoze posumimo, kadar se v hrbtu ali vratu pri starejšem človeku pojavi nenadna bolečina, ni pa bilo poškodbe, vsaj ne delovanja večje sile. Napotimo ga k zdravniku. Če ni nevroloških izpadov, imobilizacija ni potrebna.

Strokovna oskrba in zdravljenje

Najbolj učinkovito zdravljenje je preprečevanje osteoporoze in s tem povezanih zapletov. Najpomembnejše je dovolj intenzivne vsakodnevne telesne dejavnosti, sledijo ustrezna prehrana in zdravila.

Če pride do zlomov, je zdravljenje skoraj vedno konzervativno. V zadnjem času so se sicer pojavile določene operativne metode (t. i. vertebroplastika ali kifoplastika), ki so zaradi neinvazivnosti primerne za starejše bolnike, vendar so pri nas zaenkrat rezervirane za izbrane primere.

Patološki zlomi hrbtenice

Kot pri ostalih kosteh lahko tudi pri vretencih pride do zloma, kadar je iz bolezenskih vzrokov oslabljena njihova kostna substanca. Vzrok so lahko motnje v presnovi (skorbut), hormonske motnje (hiperparatiroidizem), zdravila (kortikosteroidi) in prirojene motnje (osteogenesis imperfecta). Vzrok je lahko tudi lokalen: infekcijska vnetja (spondilitis, discitis, absces) in tumorji, ki so lahko benigni (osteoklastom, hemangiom) ali maligni (sarkomi, zasevki karcinoma dojke, prostate itd.). Maligni primarni tumorji hrbtenice so redki, najpogosteje gre za zasevke drugih malignih tumorjev.

Simptomi in znaki

Na patološki zlom posumimo vedno, kadar bolnik pove, da ni padel, se ni udaril ali ni dvignil česa težkega, vendar je kljub temu nenadoma začutil bolečine v hrbtu. Bolnik navadno ve za svojo osnovno bolezen in možnost patološkega zloma. Bolečina sama sicer še ne pomeni, da je do zloma dejansko prišlo, zlasti kadar se je pojavljala in naraščala postopoma. V primerih, ko se je pojavila nenadna, močna, ostra bolečina, pa je zelo verjetno, da je prišlo do patološkega zloma. Ob tem se lahko pojavijo tudi nevrološki izpadi.

Prva pomoč

Prva pomoč je enaka kot v primeru poškodbe hrbtenice. Bolnika poležemo in pokličemo tel. 112 oz. reševalno vozilo. S sabo naj ima vedno tudi dokumentacijo o svoji osnovni bolezni, ker to močno pospeši in olajša nadaljnje ukrepanje različnih specialistov.

Strokovna oskrba in zdravljenje

Zdravljenje patoloških zlomov je odvisno predvsem od osnovne bolezni in v primeru tumorjev tudi od pričakovanega preživetja. Pri odločitvi za operativno zdravljenje se v primeru samo enega (solitarnega) zasevka poskuša odstraniti tumor in stabilizirati hrbtenico. Če ima bolnik ugotovljenih več zasevkov, je običajno smiselna samo stabilizacija hrbtenice, tako da je obremenitev organizma čim manjša.

Medvretenčna kila (hernia disci, diskusna hernija)

Medvretenčne ploščice (disci vertebrales) imajo poleg povezovalne vloge med vretenci tudi funkcijo sklepa in blažilca. Sestavljene so iz vezivnega prstana (anulus fibrosus) in zdrizastega jedra (nucleus pulposus).

Kot v primeru osteoporotičnega zloma tudi tu ne gre za poškodbo v klasičnem smislu. S starostjo medvretenčne ploščice degenerirajo in zato postane vezivni prstan manj elastičen in čvrst, zato lahko pride ob relativni preobremenitvi (pri dvigu težjega bremena) do iztisnjenja dela zdrizastega jedra ali izbočenja vezivnega prstana. To povzroči utesnitev hrbteničnega (spinalnega) kanala (redkeje) ali pa utesnitev medvretenčne line in živčne korenine (pogosteje). Opisana patologija se tipično pojavlja v predelu spodnje ledvene hrbtenice.

Medvretenčne kile na vratni hrbtenici sodijo (razen po imenu in anatomiji) po vseh ostalih značilnostih v kategorijo izpahov!

Slika 11

Pritisk na telesa vretenc iztisne zdrizasto jedro medvretenčne ploščice in povzroči utesnitev medvretenčnega kanala.

Simptomi in znaki

Tovrstna problematika lahko izjemoma nastopi tudi pri najstnikih, najpogostejša pa je v obdobju 20–40 let, torej vsaj 20 let pred glavnim obdobjem osteoporotičnih zlomov. Nanjo pomislimo, kadar ni neke jasne poškodbe, bolnik pa pove (anamneza), da je pred kratkim opravljal težje telesno delo ali dvigoval težja bremena. Bolnik toži o bolečinah v ledveno-križničnem predelu. Pojavljajo se mravljinčenja (parestezije) ali pekoče bolečine po eni ali obeh spodnjih udih (t. i. išias, lumboishialgija ipd.), lahko so prisotni tudi motorični nevrološki izpadi (najpogosteje nezmožnost dviga palca na nogi ali dviga stopala).

Prva pomoč

Posebni postopki v smislu prve pomoči niso potrebni. Smiselna so zdravila za ublažitev bolečin, navadno nesteroidna protivnetna zdravila (nesteroidni antiflogistiki, tudi NSAID ipd.). Bolnika napotimo k svojemu zdravniku. Če so prisotni nevrološki izpadi ali zelo hude bolečine, naj se prevaža leže oz. se pokliče tel. 112.

Strokovna oskrba in zdravljenje

Zdravljenje je odvisno od diagnostičnih izsledkov, bodisi konzervativno ali operativno.

Prelaganje in nameščanje poškodovanca s poškodbo hrbtenice

Da bi se izognili dodatnim poškodbam, predvsem živčnega sistema, so se razvili posebni postopki, kako varno premeščati oz. prelagati in imobilizirati poškodovanca, pri katerem smo ugotovili ali sumimo na poškodbo hrbtenice. Najenostavneje je, da pokličemo tel. 112 in počakamo, da prispe strokovno usposobljena ekipa, ki bo delo varno opravila. Vedno pa to ni možno, zlasti če se poškodovanec nahaja na nevarnem kraju ali če bi morali na reševalce predolgo čakati. Takrat moramo poškodovanca na nosila pravilno namestiti sami.

Poškodovanca namestimo na oporo ali nosila (tudi improvizirana) na dva načina:

· t. i. »log-roll« (prevod iz angleščine pomeni valjenje debla), pri katerem poškodovanca nagnemo ali prevalimo v osi;
· prenos oz. premikanje s pomočjo 4 reševalcev.

Vsaka od obeh metod ima svoje prednosti in slabosti.

Pri načinu »log-roll« bolnika samo prevalimo za 90° in ga zato ne premikamo. Na ta način lahko izvedemo tudi menjavanje nosil oz. opore. Ta način je najprimernejši za obračanje, kadar poškodovanec ne leži na hrbtu, enostavno je tudi nameščanje težkih oseb. Ob poškodovancu ne potrebujemo veliko prostora. Potrebna je ravna podlaga, uporaben je predvsem za ozke opore (deska, zajemalna nosila), eden od reševalcev je zaposlen z nameščanjem opore.

Pri »klasičnem prelaganju« pa podlaga ni tako bistvena, postopek je enak ne glede na širino opore (npr. vrata, normalna nosila ipd.). Vsi štirje reševalci se lahko posvetijo prelaganju, ker lahko oporo namestimo vnaprej. Potrebno pa je nekoliko več prostora ob poškodovancu in reševalci morajo biti bolje usklajeni in dovolj močni v primeru premeščanja težje osebe.

Prelaganje poškodovanca na hrbtno desko z obračanjem na bok z modificiranim postopkom »log-roll«

(povzeto po ATLS-Advanced Trauma Life Support)

Potrebni so 4 reševalci:

1. imobilizira glavo in vrat,
2. imobilizira trup (vključno z medenico in kolki),
3. imobilizira medenico in spodnja uda,
4. vodi postopek in podlaganje deske!

Postopek

1.       Pripravi desko s trakovi ob poškodovanca.
2.       Previdno objemi z rokama poškodovančevo glavo (prvi pomočnik) in namesti vratno opornico (drugi pomočnik).
3.       Narahlo izravnaj poškodovančevi roki in ju položi ob trup (dlani obrnjeni proti trupu).
4.       Previdno zravnaj poškodovančevi nogi v osi s hrbtenico. Nežno, vendar trdno zveži poškodovančeva gležnja s trikotno ruto ali podobnim priročnim materialom.
5.       Prvi pomočnik še vedno drži glavo in vrat v osi. Drugi pomočnik prime preko poškodovanca ramo in zapestje. Tretji pomočnik prime preko poškodovanca bok tik ob zapestju, z drugo roko prime trikotno ruto, ki pričvrščuje gležnja.
6.       Na ukaz četrtega reševalca (vodje) naenkrat vsi trije pomočniki obrnejo poškodovanca na bok, vendar samo toliko, kot je potrebno za podstavitev deske.

a)    Prvi pomočnik skrbi za nevtralni položaj glave in vratu. Izogiba se kakršnemu koli skrčenju vratu ali premiku glave vznak.
b)    Drugi pomočnik skrbi za premikanje trupa in vzdržuje nevtralni položaj prsno-ledvene hrbtenice.
c)    Tretji pomočnik pomaga drugemu pri vzdrževanju nevtralnega položaja prsno-ledvene hrbtenice in medenice z držanjem poškodovančevega boka. Z drugo roko drži za trikotno ruto in privzdiguje nogi za približno 15 cm. S tem omogoča nevtralni položaj ledvene hrbtenice in preprečuje nagib medenice (Slika 12A).

7.       Vodja položi desko pod oz. za hrbet poškodovanca (Slika 12B).
8.       Prvi trije reševalci previdno prevalijo poškodovanca na desko. Vodja hkrati pomaga pri namestitvi poškodovanca v središčni položaj (Slika 12C).
9.       Nato poškodovanca pričvrstijo na desko (Slika 12D).

a)    Prvi pomočnik nadaljuje z imobilizacijo glave in vratu.
b)    Drugi pomočnik pričvrsti dva trakova, enega preko poškodovančevih nadlakti in prsnega koša, drugega tik ob medenici.
c)    Tretji pomočnik pričvrsti dva trakova, enega preko stegen in drugega tik nad gležnji. Ob nogi lahko položimo zvitke odej, ki še dodatno preprečujejo stransko premikanje nog.
č)    Vodja podloži glavo z blazino, ki preprečuje premik glave vznak.
d)    Blazine, zvitke odej ali podoben oblazinjen material položimo na obe strani glave in vratu. Glavo pričvrstimo s trakom preko spodnjega dela čela. Za dodatno učvrstitev glave in vratu pričvrstimo trak preko blazinic okrog vratu in vratne opornice.

Slika 12

A – Tretji pomočnik pomaga drugemu pri vzdrževanju nevtralnega položaja prsno-ledvene hrbtenice in medenice z držanjem poškodovančevega boka. Z drugo roko drži za trikotno ruto in privzdiguje nogi za približno 15 cm. S tem omogoča nevtralni položaj ledvene hrbtenice in preprečuje nagib medenice.

B – Vodja položi desko pod oz. za hrbet poškodovanca.

C – Prvi trije reševalci previdno prevalijo poškodovanca na desko. Vodja hkrati pomaga pri namestitvi poškodovanca v središčni položaj.

D – Nato poškodovanca pričvrstijo na desko.

Pri daljših prevozih poškodovanca, ki je imobiliziran na deski, lahko pride do preležanin zatilja, lopatic, križa in pet. Zato čimprej položimo pod omenjene dele blazine. Takoj ko njegovo stanje dopušča, ga moramo z deske odstraniti.

Prenos, premeščanje ali nameščanje poškodovanca s pomočjo 4 reševalcev

Če hočemo prijeti ali dvigniti poškodovanca s poškodbo hrbtenice, morajo sodelovati vsaj 4 osebe.

Prvi in drugi reševalec vzdržujeta enakomeren vlek za glavo in noge, druga dva pa previdno primeta poškodovanca pod hrbtom in v višini kolkov.

Potrebni so najmanj 4 reševalci!

1. za imobilizacijo glave in vratu,
2. za imobilizacijo trupa,
3. za imobilizacijo medenice in stegen,
4. za imobilizacijo nog.

Postopek

a)    vodja za glavo, tako da je vrat imobiliziran,
b)    drugi reševalec pod pleči in ledveno,
c)    tretji reševalce ledveno ali pod zadnjico in pod stegni,
č)    četrti reševalec za nogi in pri tem hkrati izvaja rahel vlek v smeri glava–stopali (Slika 13B).

6. Na ukaz vodje ga vsi štirje hkrati dvignejo in preložijo ali prenesejo. Pri tem se vrat in hrbet nikakor ne smeta upogniti navzpred (Slika 13C)!
7. Nato poškodovanca pričvrstijo na desko (Slika 13D).

a)    Prvi pomočnik nadaljuje z imobilizacijo glave in vratu.
b)    Drugi pomočnik pričvrsti dva trakova, enega preko poškodovančevih nadlakti in prsnega koša, drugega tik ob medenici.
c)    Tretji pomočnik pričvrsti dva trakova, enega preko stegen in drugega tik nad gležnji. Ob nogi lahko položimo zvitke odej, ki še dodatno preprečujejo stransko premikanje nog.
č)    Vodja podloži glavo z blazino, ki preprečuje premik glave vznak.

Poškodovanca nato ustrezno imobiliziranega leže prepeljemo v bolnišnico!

Slika 13

A – Previdno zravnaj poškodovančevi nogi v osi s hrbtenico. Nežno, vendar trdno zveži poškodovančeva gležnja s trikotno ruto ali podobnim priročnim materialom.

B – Četrti reševalec prime poškodovanca za nogi in pri tem hkrati izvaja rahel vlek v smeri glava–stopali.

C – Na ukaz vodje ga vsi štirje hkrati dvignejo in preložijo ali prenesejo. Pri tem se vrat in hrbet nikakor ne smeta upogniti navzpred.

D – Nato poškodovanca pričvrstijo na desko.

Imobilizacija pri sumu na poškodbo hrbtenice.

Preventiva

Preprečevanje poškodbe je najboljši način, kako ostati zdrav in v dobri telesni kondiciji. To še posebej velja za poškodbe hrbtenice. Dejavnosti, ki so posebej nevarne:

· Skoki na glavo v plitvo vodo. Pri trčenju glave ob dno se celotna sila zaradi gibalne količine prenese po vratni hrbtenici, ki navadno prenaša veliko manjše sile. Zato pride skoraj vedno do izpaha ali kombinacije izpah/zlom s posledičnimi hudimi nevrološkimi izpadi, ki navadno ostanejo trajni. Ker ne morejo uporabljati rok in nog, kljub dolgotrajnemu zdravljenju v bolnišnici in rehabilitaciji, takšni bolniki ostanejo ujetniki v svojem telesu, saj so povsem odvisni od pomoči drugih. Odveč je pripomniti, da kontrole uriniranja in odvajanja blata ni. Ker so navadno mladi, preživijo v teh stanjih desetletja dolgo.

· Nezaščiteno delo na višini, skoki z višine bodisi v vodo, bodisi na tla. Pri skoku z večje višine telo pospeši do dovolj velike hitrosti, da tudi pri udarcu ob vodo nastopi dovolj velik pojemek, ki povzroči poškodbo hrbtenice. Na trdih tleh je dovolj že višina nekaj metrov. Takšen mehanizem poškodb je tudi pri padcih zmajarjev in padalcev.

· Neuporaba varnostnih pasov v avtomobilih. Obstajajo resnične anekdotične zgodbe, kako so jo potniki ali vozniki odnesli bolje, ker so ob trčenju padli iz vozila. V resnici so takšni primeri izjeme, po pravilu jo oseba, ki jo katapultira iz vozila, odnese slabo, navadno celo umre. Zgornji rob vzglavnika mora biti vsaj v višini zgornjega roba ušes, najbolje pa je, da je zgornji rob v višini temena, saj pri trku od zadaj sedeči vedno zdrsne nekoliko navzgor (nazaj). Pirotehnična pomagala, ki ob trku vzglavnik približajo glavi, zelo pomagajo.

· Osteoporozo in osteoporotične zlome vretenc preprečimo s skrbjo za svoje telo: najvažnejša je redna telesna dejavnost, sledi pravilna prehrana in po potrebi zaviralci resorpcije kostne gostote.

· Z redno telesno dejavnostjo in pravilnim postopnim povečevanjem obremenitev, zlasti pri dviganju in prenašanju težjih bremen, se zmanjša tudi možnost nastanka medvretenčne kile. Pomemben je tudi način dvigovanja in prenašanja bremen - najbolje je, da jih naslonimo na medenico oz. na spodnji del hrbta. Na ta način bo hrbtenica minimalno obremenjena.

· Spusti po zasneženih klančinah, ko ne moremo kontrolirati smeri vožnje – blazine, napihnjene zračnice, t. i. plastične lopate. Ti pripomočki za spust so zabavni, na večjih strminah pa pridobijo hitrost in na grbinah odskakujejo. Potnike pomeče v zrak in nezaščiteni priletijo v oviro ali ob tla. Posledice so podobne kot pri padcu z višine.

Literatura

1. Mistovich JJ, Hafen BQ, Karren KJ, eds. Prehospital Emergency Care. 6th ed. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall; 2000. p. 651–88.

2. Athletic Head and Neck Injury. FOSA Speciality Day Meeting, 2003 Feb 8. New Orleans: 37–65.

3. Toscano J. Prevention of neurologic deterioration before admission to a spinal cord injury unit. Paraplegia 1988; 26 (3): 143–50.

4. Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, et al. A randomized, controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury. Results of the Second National Acute Spinal Cord Injury Study. N Engl J Med 1990; 322: 1405–11.

5. Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, et al. Administration of methylprednisolone for 24 or 48 hours or tirilazad mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury. Results of the Third National Acute Spinal Cord Injury Randomized Controlled Trial. National Acute Spinal Cord Injury Study. JAMA 1997; 277: 1597–604.