Uvod
V ZDA se zaradi opeklin letno zdravi več kot 2 milijona ljudi, od tega 100.000 v bolnišnici. Opeklinske rane so takoj za prometnimi nesrečami drugi vzrok smrti zaradi nesreč. Prizadeti so zlasti mladi odrasli in otroci. Stroški zdravljenja presegajo milijardo ameriških dolarjev na leto.
Opeklinske rane večinoma lahko obravnavamo ambulantno, 300 poškodovancev z opeklinami/milijon prebivalcev pa potrebuje bolnišnično zdravljenje ali zaradi obsega rane ali pa zaradi spremljajočih zapletov in poškodb. Manj kot 25 % sprejetih bolnikov ima opeklino, večjo od 20 % skupne telesne površine (STP).
Opeklinske rane sodijo med pogoste vzroke obiska pri domačem zdravniku in v urgentni službi. Število opeklinskih ran, ki zahtevajo bolnišnično zdravljenje, pri nas sicer upada, kljub temu pa je zdravljenje kompleksno, dolgotrajno in izredno drago. Poleg pravilnega nudenja prve pomoči na terenu in ustrezne oskrbe v strokovno posebno usposobljenih ustanovah zahteva tudi dolgotrajno psihosocialno in ekonomsko rehabilitacijo. Le hitro in pravilno ukrepanje na terenu ter dobro sodelovanje kirurga, anesteziologa (intenzivista), pediatra, sestrskega tima, fiziatra in fizioterapevta, psihologa, specialista medicine dela, družinskega zdravnika, svojcev in bolnika zagotavlja dober rezultat zdravljenja tudi velikih opeklinskih ran in opeklin rok ter obraza. Pomembne so tudi epidemiološke raziskave in preventivna dejavnost, s katero lahko zmanjšamo tako število hudih opeklin kot tudi število opečenih otrok v domačem okolju.
Koža je največji telesni organ, ki kot zunanja telesna prevleka ščiti notranje organe pred vplivi okolja. Sestavljena je iz več plasti: tanke zunanje zaščitne plasti – povrhnjice ali pokožnice (epidermis) in debelejše notranje usnjice (dermis), v kateri je večina kožnih prvin. Pod usnjico je podkožje, v katerem so blazinice maščevja.
Koža se na različnih delih telesa razlikuje v debelini posameznih plasti in sestavi. Navadno je debelejša pri moških in mlajših ljudeh. Zlasti debela je iz ploščatih celic sestavljena vrhnjica na dlaneh in podplatih, ki tvori debelo zaščitno roževinasto plast. Najtanjša je koža vek.
Prožnost in elastičnost sta glavni fizikalni lastnosti kože. Omogočata odpornost proti raztegovanju in povrnitev v obstoječe stanje, ko preneha delovanje zunanje sile.
Celice vrhnjice vsebujejo posebno maščobo, ki zagotavlja vodoodpornost. Zunanji del tako učinkovito zadržuje vodo. Celice sčasoma odmirajo in se iz notranje plasti vrhnjice nenehno obnavljajo. Usnjico sestavlja vezivo in bogato mrežje mezgovnic, žil, živcev in čutilnih telesc, lasnih mešičkov, znojnic in lojnic.
Slika 1
Osnovna zgradba kože.
Poleg zaščite pred poškodbami, sončnimi žarki, vdorom kužnih klic je koža tudi pomemben čutilni organ. Čutilna telesca in prosti živčni končiči zaznavajo občutljivost za dotik, temperaturo in bolečino. Koža je pomembna tudi pri uravnavanju telesne temperature in ohranjanju ravnotežja tekočin in elektrolitov, sodeluje pri presnovi hormonov (hormon D, vitamin D3) in ima pomembno imunološko vlogo. Tako pomembno vpliva na delovanje celotnega organizma.
Zato zdravljenje velike opeklinske rane zahteva obilo znanja o fiziološkem in patofiziološkem dogajanju v različnih organskih sistemih.
Iz poznavanja osnov zgradbe in delovanja kože je razvidno, da je koža živo tkivo. Že kratkotrajna izpostavljenost temperaturi, višji od 49 °C, poškoduje njene celice. Pri temperaturi nad 50 °C se prične denaturacija proteinov in odmiranje tkiva. Govorimo o opeklinski rani in opeklinski poškodbi oz. o opečenem poškodovancu. Od globine in površine opeklinske rane, mesta opečenega dela telesa in pridruženih poškodb je odvisna prva pomoč in nadaljnja oskrba v bolnišnici.
Opeklina – opeklinska rana
Opeklinske rane nastanejo zaradi delovanja toplotne, kemične in električne energije na tkiva in zaradi sevanja (radiacije). Najpogosteje so opeklinske rane posledica delovanja toplotne energije v obliki suhe vročine (plamena, razbeljene kovine, vročega zraka) ali dotika kože z vročimi tekočinami (paro, vrelo vodo, oljem ipd.). Oparine z vročimi tekočinami imajo največji delež med opeklinskimi ranami in so navadno posledica opekline s tekočino pod vreliščem in stikom, krajšim od 5 sekund.
Glede na temperaturo in čas trajanja stika toplotnega vira s kožo se pojavi takojšnja neposredna okvara tkiva (koagulacijska nekroza kože) in pozna okvara tkiva, ker sta motena pretok krvi in izmenjava kisika (ishemija).
Celični odgovor na vročino ni niti povsod enak niti statičen. Prekrvljenost tkiv in kraj opeklinske rane vplivata na celični odgovor. Znano je, da se po opeklinski poškodbi še 24–48 ur dogajajo velike spremembe v prizadetem tkivu. Pravilno nudenje prve pomoči takoj po poškodbi lahko v določeni meri vpliva na obseg poškodbe.
Pri opeklinski poškodbi ločimo tri področja:
· področje nepovratne okvare celic zaradi izpostavljenosti vročini;
· nestalno prehodno področje bolj ali manj poškodovanih celic (progresivno propadejo zaradi motnje prekrvitve);
· področje minimalne poškodbe (celice se v 7–10 dneh vrnejo v stanje pred poškodbo).
Slika 2
Opeklinska rana s področjem nepovratne okvare celic, prehodnim področjem in področjem minimalne poškodbe je odvisna zlasti od temperature in trajanja stika s povzročiteljem. Para, hlapi in vroča maščoba imajo navadno višje temperature od vroče vode, najvišjo temperaturo pa ima plamen.
Večja opeklinska rana vpliva tudi na druge organske sisteme. Spremenjeno je delovanje srčno-žilnega sistema, ledvic, pljuč, prebavil, žlez z notranjim izločanjem in imunskega sistema (opeklinska bolezen).
Zaradi tradicije uvrščamo med opekline tudi poškodbe, povzročene z električnim tokom in kemičnimi snovmi, čeprav je mehanizem dogajanja drugačen od termičnih opeklinskih ran. Tudi take poškodbe zdravimo v opeklinskih centrih.
Kemične poškodbe povzročajo organske in anorganske snovi, zlasti jedkovine: kisline in lugi. Spremembe na koži so zelo podobne običajnim opeklinam. Obseg rane je odvisen predvsem od koncentracije, količine snovi in časa stika s kožo.
Električne poškodbe nastanejo ob prehodu izmeničnega ali enosmernega električnega toka skozi posamezna tkiva in organe. Razlikujemo poškodbe z električnim tokom nizke napetosti (do 220 V), z električnim tokom visoke napetosti (1000 V - industrija) in z atmosfersko elektriko – strelo.
Poleg same opeklinske rane zaradi neposrednega stika z električnim tokom in zaradi obločnega plamena so za poškodbe z električnim tokom značilne še poškodbe globlje ležečih in/ali oddaljenih tkiv (mišic, žil in živcev, kosti), in tudi zapoznele motnje v delovanju organskih sistemov, zlasti kot posledica kopičenja razpadnih produktov iz poškodovanih tkiv.
Frikcijske opekline so opeklinske rane, ki so posledica trenja med različnimi predmeti in kožo (vrvi, zračne blazine, napere kolesa).
Poškodovanec s termično poškodbo (opeklino) na terenu
Ko se srečamo s poškodovancem z opeklinsko rano na terenu, ni potrebno, da poznamo kompleksno patofiziološko dogajanje v organizmu. Zelo pomembno pa je, da prepoznamo vse nevarnosti, ki spremljajo opeklinsko rano in v nekaj urah lahko poslabšajo stanje poškodovanca ali celo ogrozijo njegovo življenje.
Reševalec, ki se sreča z opečenim poškodovancem, mora oceniti nevarnost opeklinske poškodbe in nuditi pravilno prvo pomoč. Poznati mora, kako ocenimo:
· površino opeklinske rane,
· globino opeklinske rane.
Pri oceni nevarnosti mora upoštevati tudi:
· kateri predel telesa je poškodovan (obraz, vrat, trup, udi);
· pridružene poškodbe (zlomi, krvavitve, poškodba hrbtenice);
· opeklino dihal (opeklina obraza, vratu, ust, hripavost, sajast izpljunek, kašelj, dušenje, težko dihanje, oteklina žrela, grla);
· opeklino celotnega obsega uda ali trupa-prsnega koša;
· starost opečenca (dojenčki, starejši);
· splošno zdravje opečenca (spremljajoče bolezni);
· čas in kraj nezgode (zaprt, odprt prostor);
· način/mehanizem poškodbe (eksplozija, požar, vdihavanje dima);
· starost, spol, višino, težo poškodovanca;
· obstoječe bolezni (kronična obstruktivna pljučna bolezen, bolezni srca), zdravila, ki jih poškodovanec redno jemlje, alergije, zadnje cepljenje proti tetanusu, kadar je znano.
Na osnovi zbranih podatkov lahko ocenimo nevarnost opeklinske rane, napravimo razumen načrt ukrepov pri nudenju prve pomoči in nadaljnji oskrbi poškodovanca.
Ocena površine opeklinske rane
Velikost opekline oz. opeklinske rane izražamo kot odstotek opečenega področja glede na skupno telesno površino (STP) – delež opečene kože, izražen v odstotkih.
Površino opeklinske rane ocenimo s pomočjo t. i. pravila »dlani«: površina opečene dlani opečenca je približno enaka 1 % skupne telesne površine.
Slika 3
Površina dlani poškodovanca predstavlja 1 % skupne telesne površine.
Površino opeklinske rane lahko ocenimo tudi s pomočjo t. i. pravila »števila 9« (Slika 4).
Slika 4
Pravilo »števila 9« za oceno površine opeklinske rane lahko uporabimo pri poškodovancih starejših od 14 let.
Pri otrocih se površina posameznih telesnih delov razlikuje od odraslih (glava pri 5-letnem otroku je 6,5 % STP, pri odraslih pa 3,5 % STP. Zato pri oceni površine opeklinske rane v bolnišnici uporabljamo natančnejše sheme npr. po Lundu in Browderju).
Slika 5
Shema po Lundu in Browderju.
Pravilna ocena opeklinske rane je pomembna zlasti zaradi pravilnega izračuna nadomeščanja izgubljene tekočine pri zdravljenju opeklinskega šoka. Pri opeklinah, večjih od 15–20 % STP, pri odraslih in več kot 10 % STP pri otrocih (pri otrocih, mlajših od enega leta pa tudi pri manjši površini), je potrebno pričeti z nadomeščanjem tekočin, ki jih poškodovanec izgublja preko opečene površine poškodovane kože. Pri opeklinah, večjih od 30 %, pa je čimprejšnje nadomeščanje tekočin življenjskega pomena. Pri manjših opeklinah do 20 % STP lahko tekočine nadomeščamo s pitjem (npr. Nelit®). Izgubo tekočin pri večjih opeklinskih ranah pa nadomeščamo izključno preko periferne vene na neopečenem delu telesa. Pri otrocih je včasih potrebno intraosalno nadomeščanje v zgornjem delu golenice z debelo iglo.
Ocena globine opeklinske rane
Globina poškodbe kože je odvisna od temperature in trajanja stika s povzročiteljem.
Opeklinske rane grobo delimo po globini na:
· povrhnje opekline,
· globoke opekline.
Povrhnje opekline prizadenejo ali uničijo samo vrhnje plasti kože (povrhnjico in del usnjice). Nova koža lahko ponovno zraste iz ohranjenih celic lasnih mešičkov in žlez v koži. Take opekline se lahko ob ustreznem zdravljenju zacelijo same.
Globoke opekline prizadenejo ali uničijo celotno debelino kože (povrhnjico in usnjico), včasih še podkožje, redkeje mišice in kosti. Se ne zacelijo same. Zdravi se jih operativno s presaditvijo kože.
V Sloveniji uporabljamo anatomsko razdelitev globine opekline po prof. Dergancu:
· epidermalna opeklina (v ameriški literaturi 1. stopnja),
· povrhnja dermalna opeklina (v ameriški literaturi povrhnja 2. stopnja),
· globoka dermalna opeklina (v ameriški literaturi globoka 2. stopnja),
· subdermalna opeklina (v ameriški literaturi 3. stopnja).
Slika 6
Anatomska razdelitev globine opeklinske rane po prof. Dergancu.
A – Shematski prikaz kože in podkožja.
B – Koža in podkožje v prerezu.
Slika 7
Različne globine opeklinske rane:
A – epidermalna,
B – povrhnja dermalna,
C – globoka dermalna,
D – subdermalna.
Zaradi različnih anatomskih in histoloških lastnosti kože na različnih delih telesa lahko pričakujemo različno globino opeklinske rane glede na delovanje vira toplote in območja telesa. Do globoke opeklinske rane pri odraslem poškodovancu lahko pride, če je izpostavljen vroči vodi: 50 °C (2 minuti), 55 °C (20 sekund), 60 °C (5 sekund).
Tabela 1
Globino opekline ocenimo po videzu (barvi), občutljivosti opečene kože in krvnem povratku (zbleditvi na pritisk).
Ocena globine opekline je težavna in zahtevna. Potrebno je imeti veliko izkušenj, še zlasti pri otrocih, kjer je zaradi slabega sodelovanja in omejenega kliničnega pregleda ocena še bolj subjektivna in otežena.
Primer 1
42-letna gospa se je v kuhinji polila z vrelo juho po desnem stegnu. Takoj je odstranila oblačila in opečeno mesto 15 minut hladila s hladno vodo. Pojavil se je obsežen mehur z odmrlo vrhnjico. Pregledana je bila na urgentni službi za poškodbe, kjer so ji napravili toaleto, namestili vazelinsko gazo in obkladek. Bolnica je dobila zaščitno cepivo proti tetanusu. Tretji dan po poškodbi je prišla v ambulanto za plastično kirurgijo in opekline, kjer so dokončno ocenili globino opeklinske rane. Koža je bila rdeča, boleča, na dotik normalno občutljiva, krvni povratek je bil normalen. Za zdravljenje povrhnje dermalne opeklinske rane je bolnica dobila navodila za preveze s protibakterijskim mazilom srebrov sulfadiozin (Dermazin®, Flammacerium®). Rana se je zacelila v 2–3 tednih s pričakovanim dobrim estetskim rezultatom.
Slika 8
Povrhnja dermalna opeklinska rana kot posledica oparine z vročo juho.
Primer 2
24-letni bolnik je ob eni uri ponoči prišel v urgentno službo. Povedal je, da si je pripravljal večerjo in na vročem olju cvrl krompirček. Med študijem je pozabil na vroče olje, ki je zagorelo. Manjši požar v kuhinji je pogasil s kuhinjsko krpo in vodo, pri tem pa se je po obrazu opekel z vročimi hlapi in po hrbtišču roke s kapljicami vrelega olja. Opečeno mesto je takoj hladil s hladno vodo. Imel je pekoče bolečine po obrazu in na posameznih predelih opečene roke. Pri pregledu smo ugotovili, da ima bolnik epidermalno opeklinsko rano na obrazu kot posledico delovanja vročih hlapov in več opeklinskih ranic različne globine na hrbtišču roke. Napravili smo toaleto in namestili vazelinsko gazo ter obkladek hladne fiziološke raztopine. Bolnika so napotili na pregled v ambulanto za plastično kirurgijo in opekline zaradi dokončne ocene in oskrbe opeklinskih ran.
Slika 9
A – Epidermalna opeklinska rana na nosu kot posledica vročih hlapov.
B – Različno globoke opeklinske rane na hrbtišču roke zaradi kapljic vročega olja.
Zaradi možnosti poglobitve opeklinske rane je kljub ukrepom prve pomoči dokončna ocena mogoča šele po 48 urah. Vse opeklinske rane mora pregledati zdravnik. Do dokončne določitve globine opeklinske rane ne smemo mazati z mazili, ker le-ta prepojijo vrhnjo plast rane, da daje vtis globoke opekline.
Slika 10
A – Različne globine opeklinske rane pri eksploziji jeklenke v samomorilne namene pri bolnici.
B – Različne globine opeklinske rane na stegnu pri bolnici, ki je kuhala žganje in se polila s tropinami.
Odsotnost bolečine pomeni okvaro čutilnih telesc in živčnih končičev v koži. Odsotnost krvnega povratka pa pomeni poškodbo (trombozo) drobnih žilnih pletežev. V tem primeru pričakujemo slabšo napoved izida (daljše celjenje ali pa je potrebno kirurško zdravljenje).
Če je opečena koža bela, rjava, črna ali temno rdeča, usnjate konsistence, ne zbledi na pritisk in je neobčutljiva za oster in lahen dotik, govorimo o globoki opeklinski rani, ki največkrat potrebuje kirurško zdravljenje.
Slika 11
Subdermalna opeklinska rana praviloma potrebuje kirurško zdravljenje.
Ocena globine opeklinske rane.
Opekline dihalnih poti (inhalacijska poškodba)
Pri opeklinah zaradi suhe vročine v zaprtem prostoru moramo posebno pozornost usmeriti opeklini dihalnih poti, ki nastane zaradi vdihavanja vročega zraka, polnega dima.
Vdihavanje vročega zraka povzroči opeklino – termično okvaro sluznice zgornjih dihal do glasilk. Strupeni plini, ki nastanejo pri gorenju (zlasti pohištva, polivinilklorida, poliuretanske pene ipd.), prodrejo globoko v pljuča in povzročijo kemično okvaro. Zastrupitev z ogljikovim monoksidom je eden glavnih vzrokov smrti pri poškodovancih v požarih in je lahko pridružena inhalacijski poškodbi.
Slika 12
Na opeklino dihal pomislimo pri poškodovancih z opeklino obraza, osmojenimi dlakami v nosnicah, hripavostjo ali piskanjem, poškodovancih, ki izkašljujejo črnikast sputum in vseh, ki so bili nezavestni v času poškodbe ali so bili poškodovani pri gorenju v zaprtem prostoru.
Opeklina dihalnih poti - pregled z bronhoskopom
Zaradi pordele, otekle sluznice ust, nosu, žrela in dihalnih poti lahko bolnik v nekaj urah umre zaradi oteženega dihanja in zadušitve. Kasneje se pojavijo še razjede in luščenje sluznice, ki pokriva dihalne poti. Zato je potrebno te poškodovance hitro prepoznati in ustrezno ukrepati. Zaradi anatomskih značilnosti je ta nevarnost zlasti velika pri otrocih. Inhalacijska poškodba močno poslabša napoved izida zdravljenja pri opečencu. Če preživi, pa navadno inhalacijska poškodba ne pušča trajnih posledic.
Poškodovani potrebuje večje nadomeščanje tekočin, pogosto je potrebna intubacija in umetno predihavanje.
Na opeklino dihalnih poti pomislimo pri poškodovancih:
· ki so bili poškodovani pri gorenju/eksploziji v zaprtem prostoru;
· z zelo obsežno opeklino in/ali z opeklino obraza;
· ki so bili nezavestni v času poškodbe;
· z osmojenimi dlakami v nosnicah, hripavostjo ali piskanjem;
· ki izkašljujejo črnikast izpljunek.
Opekline funkcionalnih mest
Opeklina na funkcionalnih delih telesa (obrazu, rokah, stopalih, sklepih, perineju) je mnogo hujša poškodba v primerjavi z opeklinami na drugih delih telesa in kljub majhni površini terja zahtevnejše zdravljenje in ima hujše posledice. Zato moramo biti pri opisu opeklinske rane pozorni tudi na del telesa, ki je poškodovan. Pogosti, hitri zaključki o majhnih nenevarnih opeklinah, ki temeljijo zgolj na oceni površine in globine opeklinske rane, so lahko nevarni oz. zavajajoči.
Slika 13
Opeklinske rane na funkcionalnih delih telesa.
Opekline, ki zajemajo celoten obseg uda in prsnega koša
Opeklinske rane celotnega obsega uda so zelo nevarne in v prvi pomoči predstavljajo posebnost. Zaradi neraztegljivosti opečene kože in naraščajoče otekline mišice v zaprtih prostorih stisnejo žile in živce ter zaradi nezadostne preskrbe s kisikom dodatno prispevajo k propadu tkiv. Nujen je takojšen prevoz k zdravniku, saj že po nekaj urah prekinjenega pretoka krvi nastane nepopravljiva škoda. Z nadomeščanjem tekočin se v naslednjih urah oteklina še poveča in dodatno poveča pritisk na tkiva in poslabša prenos kisika do tkiv. Zaradi motene preskrbe s kisikom se tkiva nepovratno okvarijo.
Slika 14
Opekline celotnega obsega uda zahtevajo posebno obravnavo
Zelo nevarna je tudi opeklinska rana, ki prizadene celotni obseg prsnega koša. Zaradi neraztegljivosti kože se močno zmanjša pomičnost prsnega koša, ki kot čvrst oklep onemogoča zadostno dihanje. Potrebna je čimprejšnja kirurška oskrba v ustreznem opeklinskem centru, kjer kirurgi napravijo razbremenilne reze (esharotomija, fasciotomija) ali takojšnjo odstranitev (ekscizijo) mrtvine in ustrezno kritje rane.
Slika 15
Razbremenilni rezi – esharotomija, fasciotomija pri opeklini, ki zajema celoten obseg uda in prsnega koša omogočijo prekrvitev uda in zadostno pomičnost prsnega koša in so za bolnika v prvih urah oskrbe odločilni.
Razbremenilni rezi - eharotomija
Opeklinske rane in pridružene poškodbe
Pri pregledu opeklinskih ran ne smemo nikoli pozabiti na pridružene poškodbe, ki so lahko privedle do poškodbe (epilepsija, hipoglikemija, alkoholni opoj, srčna in možganska kap). Približno pri 2–5 % poškodovancev z opeklinskimi ranami so prisotne pridružene poškodbe (zlomi, poškodbe glave, poškodbe mehkih tkiv, poškodbe trebuha, hrbtenice in druge). Pri opečenih poškodovancih moramo že na terenu pomisliti na možnost dodatnih poškodb, zlasti hrbtenice in ustrezno ukrepati (glej poglavje 20). Pri predaji bolnika strokovno usposobljenim osebam pa moramo svoje sume in dvome povedati in opozoriti na možnost dodatnih poškodb.
Pri pregledu opeklinskih ran moramo vedno pomisliti na pridružene poškodbe.
Primer 3
21-letnega bolnika so pripeljali zaradi povrhnje dermalne, globoke dermalne (21 % STP) in subdermalne (2 % STP) opeklinske rane. Prijatelj, ki ga je spremljal, ni pojasnil natančnega načina poškodovanja. Povedal je, da naj bi v stanovanju 80-letne babice kuhal alkohol (za čiščenje), ki se je vnel. Pri gašenju se je opekel po rokah, obrazu, prsnem košu, trebuhu in stegnu. Pri pregledu niso našli prepričljivih znakov za opeklino dihal. Pri začetni oskrbi opeklinske rane se je splošno zdravstveno stanje nepričakovano in hitro poslabšalo. Pojavile so se motnje zavesti in dihanja. Potrebno je bilo umetno dihanje in nadzorovanje vseh življenjskih funkcij. Tudi poškodovančevo dekle po telefonu ni razkrilo vzrokov poškodbe in okoliščin, ki bi pojasnile nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja. Nadaljnje diagnostične preiskave pa so pokazale povišane vrednosti benzodiazepinov in kanabinoidov v urinu. Starši so zvečer v bolnišnico prinesli ostanke alkohola in kanabisa (»trave«) ter kuhalnik, umazan z mešanico, ki je pri kuhanju »skipela« na žarečo ploščo in se vnela. Namerno vdihavanje strupenih plinov (mešanice alkohola in kanabisa) je pojasnilo nepričakovano in nenadno poslabšanje splošnega stanja opečenega poškodovanca.
Slika 16
Opeklina in pridružena zastrupitev.
Stopnja opeklinske poškodbe
Stopnjo opeklinske poškodbe oceni zdravnik na osnovi ocene površine in globine opeklinske rane, prizadetosti posebno pomembnih delov telesa (funkcionalni deli: oči, obraz, vrat, roke, stopala, perinej), opeklinske poškodbe dihalnih poti, prisotnosti spremljajočih bolezni (epilepsija, kronična obstruktivna pljučna bolezen, bolezni srca in ožilja, sladkorna bolezen, alkoholizem, zloraba drog) in poškodb (zlomi, krvavitve, poškodbe prsnega koša in dihal) ter starosti poškodovanca (pod 2 leti ali nad 60 let). Razlikujemo: lažje, zmerno hude in kritične opekline.
Tabela 2
Stopnje opeklinske poškodbe.
Zdravljenje opečenih poškodovancev
Vsi opečeni poškodovanci, ki potrebujejo bolnišnično zdravljenje, se po evropskih smernicah zdravijo v specializiranih opeklinskih centrih. V Sloveniji sta to Klinični Center v Ljubljani in Splošna bolnišnica Maribor, kjer je poleg posebne opreme na voljo optimalna nega in skupinski pristop k zdravljenju.
Slika 17
Kritične opekline zdravimo v specializiranih opeklinskih centrih (sprejem in zdravljenje v intenzivni enoti).
Ambulantno zdravljenje je primerno pri lažjih povrhnjih opeklinah, velikih do 5 % STP, če so na funkcionalno nepomembnih delih telesa.
Zdravljenje v bolnišnici je potrebno pri otrocih z opeklinami 10 % ali več STP (pri otrocih, mlajših od dveh let tudi pri manjših opeklinah). Odrasle zdravimo v bolnišnicah zaradi povrhnjih opeklin, večjih od 10 %, ali zaradi globokih opeklin, večjih od 5 %. Ne glede na površino in globino opeklinske rane pa se zdravnik specialist za sprejem v bolnišnico odloči tudi v primeru, kadar je opečeni predel neugoden za ambulantno zdravljenje in prevezovanje, zaradi neugodnih socialnih in zdravstvenih razmer ali drugih razlogov (električne opekline, opeklina dihal, opeklina s pridruženimi poškodbami ali spremljajočimi boleznimi, ki vplivajo na zdravljenje).
Zdravljenje opečenega poškodovanca v akutni fazi:
· zagotovitev in vzdrževanje prostih dihalnih poti in dihanja;
· vzpostavitev in vzdrževanje ustreznega krvnega obtoka;
· oskrba opeklinskih ran (začetna toaleta in kirurško zdravljenje).
Primer 4
V nedeljo malo pred 16. uro je strmoglavilo štirisedežno letalo, s katerim so se štirje italijanski potniki odpravili na nedeljski izlet. Športno letalo, ki ga je pilotiral zdravnik zasebne klinike, je nenadoma izgubilo moč motorja in je strmoglavilo v skupino dreves. Trije moški, stari 35, 51 in 59 let, so umrli na kraju nesreče, ker se je letalo takoj vnelo. 21-letno potnico pa je ob nesreči vrglo iz letala. Dekle se je kljub hudim opeklinam privleklo do domačije starih staršev, kjer so ji nudili prvo pomoč. Težko ranjeno so stabilizirali, jo uspavali in prepeljali v opeklinski center.
Pri pregledu so ugotovili, da ima bolnica serijski zlom reber na desni strani in opeklinske rane na glavi, obrazu, vratu, sprednjem in zadnjem delu trupa, celem levem zgornjem in spodnjem udu, večjem delu desnega spodnjega uda in distalno od komolca desnega zgornjega uda, skupne površine 69 % STP, od tega 51 % STP globokih dermalnih in subdermalnih opeklin. Zagotovili in vzdrževali so proste dihalne poti in umetno dihanje. Vzpostavili in vzdrževali so ustrezni krvni obtok in nadomeščali izgubo tekočin.
Oskrbeli so opeklinske rane in napravili razbremenilne reze po zgornjih in spodnjih udih ter na vratu. Bolnica se je v bolnišnici zdravila 2 meseca. Imela je 7 operacij in opečeno kožo je bilo potrebno nadomestiti s prostimi presadki lastne in homologne kože ter kulturami kože (gojenimi keratinociti). Med zdravljenjem je skupno dobila 12.000 ml koncentriranih eritrocitov, 28.000 ml sveže zmrznjene plazme in 6000 ml trombocitne plazme. Zaradi psihosocialne rehabilitacije jo je že v bolnišnici obiskal psihiater in klinični psiholog.
Slika 18
Sprejem in prva toaleta kritične opekline.
Danes bolniki z najobsežnejšimi opeklinami redko umirajo v prvih 24-urah zaradi napak pri oživljanju in nadomeščanju tekočin. Smrt v 24–72 urah po poškodbi je navadno posledica inhalacijske poškodbe in akutne odpovedi dihanja. Glavni vzrok smrti pri opeklinah je okužba pljuč in opeklinske rane ter posledična okužba krvi (sepsa). Osamljena odpoved ledvic je redka, bolj pogosta pa je večorganska odpoved predvsem zaradi septičnega šoka in drugih vzrokov.
Poškodbe z električnim tokom (električne opekline)
Poškodbe z električnim tokom so sorazmerno redke, vendar so povezane z večorgansko prizadetostjo, visoko obolevnostjo in smrtnostjo.
Poškodbe z električnim tokom visoke napetosti v industriji in nizke napetosti v domačem okolju so sorazmerno redke (približno 10 % poškodovancev, sprejetih v opeklinski center). Obseg poškodbe je posledica spremembe električne energije v toplotno in je odvisen od napetosti, upornosti telesa, poti električnega toka skozi telo in časa stika. Takojšnja smrt je posledica srčnega zastoja, zastoja dihalnega centra ali popolne ohromelosti dihalnih mišic. Pri poškodbah z električnim tokom visoke napetosti so poškodovana vsa tkiva med vstopno in izstopno značko. Najhuje so navadno poškodovani udi.
Pri električnih opeklinah so spremembe na koži večkrat sicer majhne v obliki vstopne in izstopne električne značke, vendar se pod sosednjo zdravo kožo skrivajo hude okvare globokih tkiv, po katerih se prevaja električni tok (živci, žile, mišice, kite in kosti) zlasti pri toku visoke napetosti. Govorimo o t. i. fenomenu »vrha ledene gore«.
Pri nižjih napetostih je zaradi upora kože in tkiv poškodba omejena na kožo in podkožje, pretvorba električne v toplotno energijo pa je omejena. Pri ohlajanju tkiva po poškodbi se telo ohlaja kot radiator (hitreje na površini), zato so najgloblja tkiva huje poškodovana.
Slika 19
Poškodba z električnim tokom, električna značka na koži in okvara mišičnih vlaken v globini.
Pri električnih poškodbah so možne tudi kasnejše oddaljene okvare tkiv in organov, ki so največkrat posledica sproščanja razpadnih produktov iz poškodovanih mišic in drugih tkiv (zlasti ledvična odpoved) ter smrtno nevarne motnje srčnega ritma in poškodba srčne mišice, motnje zavesti in dihanja ter nevrološki izpadi perifernega in osrednjega živčnega sistema, zlasti paralize in krči, redkeje okvare prebavil in drugih organskih sistemov. Zato mora poškodovanca vedno pregledati zdravnik ne glede na čas trajanja stika z električnim vodnikom. Navadno je potrebno 48-urno opazovanje v bolnišnici in pri določenih bolnikih tudi takojšnje kirurško zdravljenje (sprostitev poškodovanih mišic ob kosteh). Huda oteklina lahko privede tudi do motenj pretoka (ne tipljemo utripa žile). Kosti, mišice in kite so lahko poškodovane zaradi neposrednega prehoda električnega toka ali pa se zaradi močnega mišičnega krčenja mišice in kite pretrgajo, sklepi izpahnejo in kosti zlomijo.
Poškodbe z atmosfersko elektriko-strelo so posledica električnih, toplotnih in mehanskih učinkov strele. Letno umre od 0,2 do 0,8 ljudi/milijon, najpogosteje mladih, aktivnih ljudi, ki se v poletnih mesecih gibljejo v naravi. Skupinske poškodbe so še redkejše.
Poškodbe so zelo raznovrstne in odvisne od številnih dejavnikov. Najpogostejši vzrok smrti je srčni zastoj, redkeje zastoj dihalnega centra in poškodbe glave. Opeklinske rane so pogoste, največkrat povrhnje ali neznačilnih oblik, pojavi pa se šumenje v ušesih, slepota, zmedenost, izguba spomina, motnje srčnega ritma, oteklina možganov, krči, poškodbe živcev in mišic. Posledice pri preživelih so navadno dolgotrajne – od motenj spanja, prestrašenosti, bolečin, motenj v delovanju živčevja, psihičnih in drugih motenj in okvar.
V sklopu prve pomoči je potrebno takojšnje in podaljšano oživljanje (glej poglavje 6) kljub na videz mrtvemu poškodovancu. Izključiti je potrebno pridružene poškodbe (tudi poškodbe hrbtenice). Pomembna je preventiva in čim manjša izpostavljenost ob neugodnih vremenskih pogojih (zavetje), pravočasna in pravilna prva pomoč in obisk v bolnišnici.
Primer 5
38-letni moški je delal na polju, ko je vanj udarila strela. Bil je nezavesten in že na kraju nesreče so ga laiki oživljali z umetnim dihanjem. Ko so ga z reševalnim vozilom pripeljali v bolnišnico, je bil pri zavesti, orientiran, prizadet, dihal je pospešeno in imel zelo hude bolečine v nogah. Pri obravnavi je bil potreben timski pristop. Bolnika je pregledal travmatolog, ki je ugotovil sledove krvavitve iz nosu, zlom nosne kosti s premikom, zmanjšano gibljivost v skočnem sklepu in nezmožnost gibanja s prsti na nogah, slabše tipen srčni utrip arterije na nogah. Plastični kirurg je ocenil povrhnje opeklinske rane na sprednji strani trebuha, leve in desne noge in nad hrbtenico. Internist je ugotovil pospešeno bitje srca in medprekatne motnje ritma brez znakov ishemije. Nevrokirurg je odredil globinsko slikanje glave (CT) in hrbtenice, kjer razen razširjenih prekatov niso našli svežih travmatskih sprememb.
Bolnik je bil zaradi intenzivnega podpornega zdravljenja in spremljanja morebitnih zapletov sprejet na intenzivni oddelek. Po 7 dneh je bil v dobrem splošnem stanju odpuščen v domačo oskrbo.
Slika 20
Povrhnje opeklinske rane pri poškodovancu, ki ga je zadela strela.
Kemične poškodbe
Kemične snovi povzročajo majhen delež vseh opeklinskih ran. Najpogosteje so poškodovani moški srednjih let, ki v industriji delajo s kislinami (povzročajo koagulacijsko nekrozo), lugi (povzročajo kolikvacijsko nekrozo, ki hitro prodira skozi celotno debelino kože) in organskimi snovmi. Glede na vrsto kemične snovi se razlikuje tudi izgled poškodovane kože. Poleg krajevnih posledic okvare kože lahko pride tudi do sistemskih škodljivih učinkov na organizem (fluorovodikova kislina) (glej poglavje 13).
Pri visokokoncentriranih kislinah je koža svilnato gladka in pordela. Pri bazah pa je koža navadno sivo-rjava in uvlečena. Nekatera kemijska sredstva ne povzročajo bolečin (nebolečinsko začetno obdobje) in zato pogosto ukrepamo prepozno.
Pri kemičnih opeklinah v industriji (eksplozije) je lahko poleg kože poškodovana tudi sluznica dihal, lahko pa pride tudi do splošne zastrupitve. Opisanih je zelo veliko organskih in anorganskih kemičnih snovi, ki lahko povzročijo kemične opekline v industriji in domačem okolju, kjer prevladujejo različna korozivna sredstva za čiščenje, apno in cement. Globina opeklinske rane in izhod zdravljenja sta v veliki meri odvisna od pravočasne in pravilne prve pomoči na mestu poškodbe.
Pomembna je tudi preventiva in pravilno rokovanje, poznavanje kemične sestave in hitra uporaba nevtralizacijskega sredstva.
Slika 21
Kemična opeklina:
A – s kislino,
B – z lugom,
C – z apnom,
D – s sredstvom za barvanje tkanine.
Frikcijske opeklinske rane
So opekline zaradi trenja inso posledica drgnjenja različnih predmetov ob kožo (vrvi, valjev, naper kolesa, varovalnih zračnih blazin avtomobila). Lahko so različno globoke, zato jih mora pregledati zdravnik, ki bo tudi izključil morebitne prikrite poškodbe (zlome).
Slika 22
Frikcijska opeklina z vrvjo in valji.
Prva pomoč pri opeklinah
1. Pri večjih opeklinskih ranah ali več poškodovancih, poškodbah v zaprtih prostorih takoj pokličemo pomoč (tel. 112).
2. Preučimo mesto nezgode (položaj, dostop, nevarnosti).
3. Odstranimo vir toplote – pogasimo ogenj.
· Če smo usposobljeni, takoj zadušimo plamen z odejo, plaščem ali vodo.
· Če je nevarnost požara velika (kresovanja, kurišča ipd.), se lahko ustrezno pripravimo in v primeru, da smo ujeti v ognju, pokrijemo s posebno protiopeklinsko odejo preko glave in telesa. Tako smo zaščiteni pred plamenom, vročino in dimom. S posebno protiopeklinsko odejo tudi pokrijemo gorečo ali opečeno osebo.
Slika 25
Pri reševanju poškodovanca ne smemo ogrožati svojega zdravja.
4. Osnovni pregled poškodovanca.
· Izključimo pomembne pridružene poškodbe, ki ogrožajo zdravstveno stanje oz. vodijo v poslabšanje le-tega.
5. Opečenca prenesemo na varno.
· Pri tem upoštevamo morebitne pridružene poškodbe, zlasti poškodbe hrbtenice.
6. Nadaljujemo pregled poškodovanca.
V primeru, da poškodovanec ne kaže znakov življenja, pričnemo s temeljnimi postopki oživljanja (glej poglavje 6).
7. Odstranimo oblačila, ki niso prilepljena na rano.
· Takoj odstranimo oblačila pri oparinah in pri opeklinah s kemičnimi sredstvi (uporabi ustrezna zaščitna sredstva).
· Pri poškodovancih s hudimi opeklinami in prilepljenimi oblačili (gorenje) pa zaradi bolečin in dodatnih poškodb oblačil ne odstranjujemo.
8. Opeklino hladimo
· Hladna voda zmanjša bolečine in preprečuje nadaljnjo poškodbo poškodovanih, vendar še vedno živih celic. Hladimo toliko časa da ni več bolečin, ko prenehamo s hlajenjem (navadno 30–60 minut). Voda naj bo čista, sterilnost pa ni pomembna.
Slika 26
Hlajenje opekline.
· Opeklino hladimo s hladno vodo, najbolje med 8 in 23 °C, takoj, ko je mogoče. Hladimo pod curkom hladne tekoče vode (če to ni mogoče, pa z brisačami, namočenimi v hladno čisto vodo).
· Prednosti hlajenja so:
· zmanjša lokalno hipertermijo,
· zmanjša vnetje,
· vpliva na mikrocirkulacijo (manjša prepustnost kapilar),
· zmanjša sproščanje vnetnih mediatorjev in presnovnih produktov anaerobne presnove (količina mlečne kisline),
· zmanjša bolečino in količino odmrlega tkiva.
· Pravilo »15« pravi, da opeklino hladimo v prvih 15 minutah, vsaj 15 minut z vodo pri 15 °C.
· Opečeni otroci hitro izgubljajo toploto, zato najnovejše smernice zdravnikov urgentne medicine (Advanced Paediatric Life Support) priporočajo hlajenje največ 10 minut pri otrocih, ki imajo povrhnjo opeklinsko rano manjšo od 10 % STP. Otrok v bolnišnico nikoli ne odpeljemo zavitih v namočeno hladno brisačo ali rjuho, temveč jih pokrijemo s toplo odejo.
· Mednarodno društvo za opeklinske poškodbe v sodelovanju s Svetovno zdravstveno organizacijo (WHO) svetuje, da poškodovanca ne smemo nikoli podhladiti, zato je potrebno pri večjih opeklinah čas hlajenja skrajšati na 5 minut, še posebej pri otrocih.
9. Dokončamo začetni pregled opečenca in ocenimo približno površino opekline, kjer je to mogoče.
· Zapišemo si pomembne podatke (ime, starost, spol, okvirno težo in višino, čas, kraj in način poškodovanja, motnje dihanja, opeklino dihal, opeklino funkcionalnih področij, očitno opeklino celotnega obsega uda in/ali prsnega koša).
· Govorimo s poškodovancem in ga pomirimo.
· Ponovno izključimo opeklino dihalnih poti.
· Prva pomoč pri opeklinah dihalnih poti je takojšen klic na tel. št. 112 in hladen obkladek na vrat (takojšen strokovni prevoz v bolnišnico).
Strokovno usposobljene osebe že na terenu poskrbijo za:
· prosto dihalno pot z endotrahealno intubacijo ali dodajanjem kisika preko maske;
Slika 27
Oteklina obraza po 12 urah.
· tekočinsko zdravljenje (nadomestitev izgube znotrajžilne tekočine in vzdrževanje ustreznega utripnega volumna – odrasli: Ringerjev laktat 3ml/kg/% STP, otroci 20–60 ml/h/kg) in spremljanje bilance tekočin;
· lajšanje bolečine z analgetiki;
· preverijo cepljenje proti tetanusu.
10. Oskrbimo spremljajoče poškodbe po pravilih in vrstnem redu prve pomoči (glej poglavje 3).
11. Oskrbimo opeklinsko rano.
· Rano pokrijemo s sterilno gazo in povojem ali alu-folijo ter opečenca pokrijemo z odejo, da ga ne zebe.
· Če na terenu ni druge možnosti, poškodovanca zavijemo v čisto rjuho.
· Opeklinskih mehurjev ne prediramo.
· Opečenega obraza ne obvezujemo.
· Odstranimo nakit (prstane, verižice, zapestnice, ure) in pas.
· Strokovno usposobljeni reševalci bodo opeklinsko rano lahko oskrbeli z obvezo, ki se ne bo prilepila na rano, ali z novejšimi obliži za prvo pomoč pri opeklinah.
12. Poskrbimo za pravilen prevoz v ustrezno ustanovo.
Slika 28
Opeklinsko rano pokrijemo s sterilno gazo in povojem ali alu-folijo ter opečenca pokrijemo z odejo, da ga ne zebe.
Najpogostejše napake pri oskrbi opeklinskih ran
· Mazanje opeklinskih ran z različnimi mazili.
· Hlajenje z ledom in hladilnimi vložki, ki lahko povzročijo dodatno poškodbo tkiva (glej poglavje 26).
· Podhladitev zaradi predolgega in neustreznega hlajenja, zlasti pri otrocih, in hlajenja obsežnih opeklinskih ran.
Slika 29
Napačna oskrba opeklinske rane.
Posebnosti prve pomoči pri kemičnih poškodbah
· Odstranimo vsa oblačila in ostanke kemičnega sredstva. Tako preprečimo stik kože s kemičnim sredstvom in možnost absorpcije in sistemskih učinkov (zastrupitve).
· Nato je potrebno dolgotrajno spiranje s tekočo hladno vodo, ki povzroči razredčenje kemične snovi in ohladi poškodovano tkivo (zmanjša okvaro tkiva). Pri obsežnejših poškodbah uporabimo mlačno vodo, s čimer preprečimo splošno podhladitev (hipotermijo). Spiranje rane pri poškodbah s kislino je priporočljivo 60 minut, pri poškodbah z bazično raztopino pa še dlje. Včasih je potreben tudi takojšen kirurški poseg za odstranitev poškodovanega tkiva. Navadno ne izgubljamo časa za iskanje snovi za pripravo kemične nevtralizacije.
· V industrijah, kjer delajo z določenimi kemičnimi sredstvi, morajo biti delavci tudi poučeni o ravnanju. Imeti morajo izdelan natančen načrt ukrepov in kemična sredstva za nevtralizacijo.
· Fluorovodikova kislina – dolgotrajno spiranje in nevtralizacija z magnezijem (magnezijeva pasta, če je koncentracija kisline manjša od 20 %) ali kalcijem (10-odstotni kalcijev glukonat pri višjih koncentracijah).
· Fenol – dolgotrajno spiranje pod pritiskom (tuširanje) in lokalno mazanje s polietilenglikolom ali z rastlinskim oljem ali glicerolom. Pomislimo tudi na možnost odpovedi dihanja in motnje v delovanju osrednjega živčevja kot posledice absorpcije in sistemske reakcije fenola.
· Fosfor – mehansko odstranimo delce in obilno spiramo z vodo in nevtraliziramo z modro galico.
· Apno – odstranimo ostanke apna, spiramo z vodo, dokler ne mine milnat občutek, nato poškodovano mesto osušimo.
· Bitumen – hlajenje vroče smole s hladno vodo in sterilno pokrivanje ter poskus odstranitve z nežno masažo s surovim maslom ali z antibiotičnimi mazili.
· Za ostale ukrepe glej poglavje 13.
Posebnosti prve pomoči pri poškodbah z električnim tokom
· Pri reševanju z mesta poškodbe poskrbimo za prekinitev stika z virom električnega toka (izključimo glavno stikalo, odvijemo varovalko, izvlečemo vtič, ki ga primemo z izolatorjem prek gumijastih rokavic, suhe brisače oz. drugače prekinemo tokokrog). V primeru poškodbe s tokom visoke napetosti telefoniramo na električno centralo in se ne približujemo žici na tleh v razdalji več kot 20 metrov.
· Pokličemo tel. št. 112.
· Nezavestnega položimo v položaj za nezavestnega. Bodi pozoren na pridružene poškodbe!
· Če ni znakov življenja, pričnemo s temeljnimi postopki oživljanja (glej poglavje 6).
· Potreben je stalen neprekinjen nadzor do prihoda reševalcev.
· Rane sterilno povijemo in poškodovanca pokrijemo.
Preventivna dejavnost
Več kot 60 % otrok, ki pridejo zaradi opeklinskih ran na pregled v bolnišnico, se poškoduje v domačem okolju zaradi oparin (vrela voda, kava, čaj, juha, olje), približno pri 20 % je vzrok poškodbe kontaktna opeklina (likalnik, pokrov sveče, izpušna cev, žar, štedilnik). Opekline s plamenom, vročim plinom, pirotehničnimi sredstvi, kemičnimi snovmi in električnim tokom pa skupno predstavljajo 15 %.
S preventivno dejavnostjo lahko preprečimo veliko število opeklin, zlasti opeklin otrok v domačem okolju. Vžigalice in vžigalniki ne smejo biti v dosegu otroka. Otrok ne smemo pustiti nenadzorovanih v prostoru z gorečo svečo ali kaminom. Otroci naj ne stojijo preblizu odprtega kurišča, da se jim ne vname obleka. Nadzorujmo jih, da se ne dotaknejo razbeljenih pokrovov sveč, likalnika in izpušne cevi. Otroke zaščitimo pred pirotehničnimi sredstvi.
Posebna previdnost velja v kuhinji pri odlaganju skodelic z vrelo vodo, čajem, kavo, vročo juho, pri cvrtju z vročim oljem, različnimi inhalatorji za lajšanje nahoda. Največ otrok se opeče ravno v kuhinji. Pri opeklinah otrok je potrebno pomisliti tudi na zlorabo.
Slika 31
Opekline pri otrocih.
Ker imajo otroci občutljivejšo kožo, moramo upoštevati vse zaščitne ukrepe pri izpostavljanju sončnim žarkom in jih ustrezno zaščititi z oblačili in drugimi zaščitnimi sredstvi pred UV sevanjem (kreme z visokim zaščitnim faktorjem).
Ostali previdnostni ukrepi so potrebni pri:
· bolnikih z boleznimi in okvarami živčevja in posledično motnjo občutljivosti kože;
· bolnikih s poškodbami živcev rok (slabša občutljivost prstov);
· uporabi električnih bojlerjev (preveriti moramo temperaturo vode v bojlerju);
· kurjenju v naravi, kjer moramo poleg previdnosti in upoštevanja obvestil o požarni varnosti imeti tudi priprave za gašenje in načrt ukrepov v primeru požara;
· nezavarovanih vtičnicah v prostoru z veliko otroki (uporabi varnostne pokrove);
· uporabi plinskih naprav in napeljav (redne kontrole in pregledi strokovnjaka);
· kajenju v alkoholnem opoju in na nevarnih mestih;
· varjenju ob prisotnosti bencinskih hlapov in drugih nevarnih hlapljivih snovi;
· prevažanju otrok na zadnjem sedežu kolesa brez ustreznega varnostnega sedeža.
Slika 32
A – Epidermalna opeklina pri otroku, ki je bil brez ustrezne zaščitne kreme izpostavljen UV sevanju.
B – Opeklinska rana, ki je nastala, ko je otrok prijel žerjavico.
Literatura
1. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support Student Manual. Chicago; 1997.
2. Latarjet J. A simple guide to burn treatment. A project of international society for burn injuries in collaboration with the World Health Organisation. San Francisco; ISBI Prevention Committee; 1994.
3. Advanced life support group. The burned or salded child. In: Mackway-Jones K, Molyneuh E, Phillips B, et al, eds. Advanced paediatric life support. The practical approach. 4th ed. Massachusetts: Blackwell Publishing; 2005. p. 199–204.
4. Robertson C, Fenton O. Management of severe burns. In: Driscoll P, Skinner D, Earlam R, eds. ABC of major trauma. 3rd ed. BMJ Publishing group; 2000. p. 139–45.
5. Mlcak RP, Dimick AL, Mlcak G. Pre-hospital management, transportation and emergency care. In: Herndon DN, ed. Total Burn Care. Philadelphia: WB Saunder; 1996. p. 33–43.
6. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 5: new guidelines for first aid. The American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation. 2000; 102 (8 Suppl): 177–85.
7. Settle JAD. Burns the first five days. Smith & Nephew, Romford 1986.
8. Demling RH. Thermal injury. In: Wilmore DW, Brennan MF, Marken AH, et al, eds. Care of the surgical patient, Perioperative management and techniques. Scientific American Medicine; 1995.
9. Arnež ZM. Opekline. V: Smrkolj V, ur. Kirurgija. Ljubljana: Sledi; 1995. p. 527–52.
10. Arnež ZM. Opekline. V: Derganc M, ur. Osnove prve pomoči za vsakogar. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije; 1994. p. 225–33.
11. Janežič T. Opekline. V: Smrkolj V, ur. Zbornik predavanj XXXV. Podiplomskega tečaja kirurgije za zdravnike splošne medicine. SPS Kirurška klinika KC Ljubljana, Katedra za kirurgijo MF Ljubljana; 1999. p. 98–106.
12. Janežič T. Opekline rok. V: Smrkolj V, ur. Zbornik predavanj XXXIII. Podiplomskega tečaja kirurgije za zdravnike splošne medicine. Kirurške klinike UKC Ljubljana, Katedra za kirurgijo MF Ljubljana; 1997. p. 295–301.
13. Wassermann D. Evaluation and first aid of burned patients. Rev Prat 2002; 52: 2228–33.
14. Allison K, Porter K. Consensus on the pre-hospital approach to burns patient management. Accid Emerg Nurs 2004;12: 53–7.
15. Brandt CP, Yowler CJ, Fratianne RB. Burns with multiple trauma. Am Surg 2002; 68: 240–4.
16. Mine R, Fukui M, Nishimura G. Bicycle spoke injuries in the lower extremity. Plast Reconstr Surg 2000; 106: 1501–6.
17. Ulrich D, Noah EM, Fuchs P, Pallua N. Burns injuries caused by air bag deployment. Burns 2001; 27(2): 196–9.
18. Hussmann J, Kucan JO, Russell RC, et al. Electrical injuries, morbidity, outcome and treatment rationale. Burns 1995; 21: 530–5.
19. Singer A, Sagi A, Ben Meir P, et al. Chemical burns: our 10 year experience. Burns 1992; 18: 250–2.
20. Leonard LG, Scheulen JJ, Munster AM. Chemical burns: effect of prompt first aid. J Trauma 1982; 22: 420–3.
21. Li YY, Liu Y. Analysis of 155 patients with chemical injury: a 5-year experience. Burns 1993; 19: 516–8.
22. Spoo J, Elsner P. Cement burns: a review 1960-2000. Contact Dermatitis 2001; 45: 68–71.
23. Sanchez R. Chemical and electrical burns. Rev Prat 2002; 52: 2234–9.
24. Ratnayake B, Emmanuel ER, Walker CC. Neurological sequelae following a high voltage electrical burns. Burns 1996; 22: 574–7.
25. Martinez JA, Nguyen T. Electrical injuries. South Med J 2000; 93: 1165–8.
26. Wong L, Spence RJ. Escharotomy and fasciotomy of the burned upper extremity. Hand Clin 2000; 16: 165–74.
27. Patten BM. Lightning and electrical injuries. Neurol Clin 1992; 10: 1047–58.
28. Fontanarosa PB. Electrical scock and lightning strike. Ann Emerg Med 1993; 22: 378–87.
29. Koumbourlis AC. Electrical injuries. Crit Care Med 2002; 30: 424–30.
30. Jandera V, Hudson DA, de Wet PM, et al. Cooling the burn wound: Evaluation of different modalities. Burns 2000; 26: 265–70.
31. Raine TJ, Heggers JR, Robson MC, et al. Cooling the burn wound to maintain microcirculation. J Trauma 1981; 21: 394–7.
32. Purdue GF, Layton TR, Copeland CE. Cold injury complicating burn therapy. J Trauma 1985; 25: 167–8.
33. Lawrence JC. British Burn Association recommended first aid for burns and scalds. Burns 1987; 13: 153.
Zahvala
Za strokovne nasvete in pomoč pri pisanju poglavja se zahvaljujem as. Tomažu Janžiču, dr. med., predstojniku oddelka za plastično kirurgijo in opekline KC Ljubljana in prim. mag. Ognjenu Cerovicu dr. med., s Kliničnega oddelka za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Oddelek za intenzivno terapijo operativnih strok, KC Ljubljana za pripravo video posnetka in fotografij opekline dihalnih poti.