Uvod
Poškodbe možganov so prvi vzrok smrtnosti in visoke invalidnosti v skupini mlajših odraslih ljudi od 15–40 let. Četrtina vseh poškodovancev umre zaradi poškodbe glave. V letu 2001 je bilo v slovenskih bolnišnicah zdravljenih 30.000 poškodovancev in statistični podatki kažejo, da jih je imelo 29 % poškodbo glave. V tem letu je bilo ambulantno pregledanih 570.000 bolnikov in od teh jih je imelo 13 % (okoli 75.000) poškodbo glave. V Sloveniji je zaradi poškodbe glave v zadnjih petih letih umrlo 250–340 ljudi na leto. Najpogostejši vzroki za poškodbo glave in možganov so prometne nesreče (50 %), padci (21 %), napadi (12 %), športne poškodbe (10 %) in poškodbe pri delu. Število umrlih v prometnih nesrečah se zmanjšuje zaradi preventivnih ukrepov (varnejša vozila, uporaba pasov, varnostna osveščenost …), število strelnih poškodb glave pa se zvišuje. Kakovost življenja preživelih je zelo raznovrstna in je najbolj odvisna od začetnega nevrološkega stanja in od našega ravnanja v prvih minutah po poškodbi. Za hude poškodbe glave (ocena po Glasgowski lestvici za komo – GKS je 8 točk ali manj) so značilni dolgo bolnišnično zdravljenje, večdnevno umetno predihavanje, številne operacije in dolgotrajna rehabilitacija. Večinoma so trajno in resno prizadete spoznavne, telesne in psihosocialne funkcije posameznika. Preživeli poškodovanci v najboljšem primeru potrebujejo celodnevni nadzor ali ostanejo vezani na posteljo in voziček ter v celoti odvisni od pomoči in nege drugih, ne kontrolirajo blata in vode, sporazumevanje z njimi je bolj ali manj okrnjeno, z nekaterimi sploh ni nikakršnega smiselnega stika. Vendar lahko tudi slednji ob skrbni negi v domovih preživijo desetletja.
V zadnjih nekaj desetletjih se je znatno povečalo znanje o patofizioloških dogajanjih po možganskih poškodbah. Bistvo spoznanj je, da nevrološke okvare ne nastanejo v celoti v trenutku nezgode (primarna možganska okvara), marveč se razvijejo v prvih minutah, urah in dneh po nesreči (sekundarna možganska okvara). Možgani so od vseh organov najbolj občutljivi na pomanjkljivo prekrvitev in pomanjkanje kisika. Pri popolni ustavitvi pretoka in zastoju dihanja začnejo odmirati že po štirih minutah. Zato so vsi postopki prve pomoči usmerjeni k preprečevanju ali zmanjšanju sekundarne možganske okvare zaradi prenizke vsebnosti kisika v krvi (hipoksije) ali prenizkega krvnega tlaka (hipotenzije), ki sta najpogostejša dejavnika pri nastanku sekundarne možganske okvare.
Anatomija
Večino znotrajlobanjskega prostora zavzemajo veliki možgani, ki tehtajo okrog 1200–1400 gramov. Na notranjo stran lobanjskih kosti se čvrsto narašča trda možganska opna (dura mater). Nanjo je rahlo naraščena prosojna pajčevnica (arahnoidea). Površino možganov prekriva mehka opna (pia mater). Tanek prostor med mehko opno in pajčevnico je izpolnjen s tekočino (likvorjem). Likvor nastaja v možganskih komorah (ventriklih) in prehaja na površino skozi tri posebna izvodila. Na površini možganov so vidne brazde in vijuge ter površinske arterije in vene. Površino možganov pokriva tanka in prosojna ovojnica. Posamezne globoke brazde razdelijo desno in levo poloblo možganov v režnje (Slika 1A). Pod velikimi možgani je lobanjsko dno, ki se deli v tri kotanje. V zadnji kotanji so mali možgani, ki jih navzgor od velikih možganov loči prečna vezivna pregrada (tentorij) (Slika 1B). Možgansko deblo poteka pred malimi možgani in povezuje obe polobli velikih in malih možganov s hrbtenjačo. Najprej prehaja možgansko deblo skozi tentorijsko odprtino, iz lobanje pa izhaja skozi zatilnično lino ter se nadaljuje kot hrbtenjača v hrbteničnem kanalu. Iz možganskega debla izhajajo na vsako stran možganski živci in prehajajo skozi odprtine in tunele v lobanjskem dnu (vidna, slušna in obrazna živca, živci za gibanje zrkel in občutke na obrazu …). Pri zlomih lobanjskega dna so zato velikokrat poškodovani. Štiri velike možganske žile dovodnice vstopajo v znotrajlobanjski prostor skozi lobanjsko dno. Okrog zgornjega dela debla pod velikimi možgani tvorijo med seboj povezave – Willisov krog. Venska kri s povrhnjih delov možganov se zbira v vzdolžnem venskem odvodu ali sagitalnem sinusu, ki poteka po sredini glave tik pod kostjo. Iz spodnje površine in iz globokih delov možganov pa se venska kri zbira v sinusih na lobanjskem dnu, ki se združijo zatilno v desni in levi prečni sinus.
Slika 1
A – Shematični prikaz velikih in malih možganov, možganskega debla in anatomske razdelitve velikih možganov na režnje. Poškodbe določenih predelov možganov se pokažejo z značilnimi nevrološkimi izpadi.
B – Prostor znotraj lobanje omejuje spodaj lobanjsko dno (sprednja, srednja in zadajšnja lobanjska kotanja), navzgor pa lobanjski svod, vezivni pregradi (tentorij in falks) pa ga delita še naprej: prečno ležeči tentorij loči velike možgane od malih, vzdolžno potekajoči falks sega med desno in levo polovico možganov. Skozi odprtino v tentoriju poteka možgansko deblo in skozi veliko zatilnično lino izstopa hrbtenjača. Kadar veliki ali mali možgani otečejo, jih pritisk potiska skozi odprtine (herniacije) in povzroči usodno stiskanje možganskega debla.
Fiziologija
Delovanje možganov v celoti ni pojasnjeno. Pravilno delovanje možganov nam omogoča zavest o sebi in drugih, dojemanje sprememb v okolju, zavedanje in kontrolo našega telesa, določa odzive na spremembe v okolju, omogoča učenje, spominjanje in izražanje naših hotenj ipd. Podlaga tem funkcijam je ustrezna budnost. Motena budnost (od zaspanosti do nezavesti), moteno razlaganje ali dojemanje okolja in časa (zmedenost, zamračenost) in neustrezne telesne reakcije na zunanje dražljaje (bolečino) so jasni znaki motenega delovanja možganov iz različnih vzrokov (poškodba, kap, omamljenost, zastrupitev in drugo).
Da bi možgani pravilno delovali, potrebujejo zadosten pretok krvi za dostavo primernih količin kisika in krvnega sladkorja (presnovni vzroki), ne smejo biti pod vplivom omamnih ali strupenih snovi (alkohol, mamila, psihotropne snovi) in ne smejo biti mehansko poškodovani (pretrgana, stisnjena, zmečkana živčna vlakna).
Možgani so kritično odvisni od zadostnega krvnega pretoka skozi možgane. Krvni pretok uravnava razlika med telesnim krvnim tlakom in znotrajlobanjskim tlakom. Če prvi izrazito pade (npr. notranja ali zunanja krvavitev) ali drugi izrazito naraste (npr. možganska oteklina), postane pretok nezadosten in človek bolj ali manj hitro izgubi zavest. Premajhnemu pretoku skozi možgane, ki povzroči umiranje možganskih celic, pravimo ishemija. Če je oskrba možganov s kisikom (hipoksija) ali s krvnim sladkorjem (npr. hipoglikemjia ali »hipa« pri diabetikih) nezadostna, se zavest zmanjša kljub normalnem pretoku skozi možgane.
Poškodbe ali bolezenske okvare določenih delov možganov so povezane z značilnimi nevrološkimi izpadi. Določeni dražljaji potujejo po prav določenih poteh. Če so živčna vlakna teh poti okvarjena ali prekinjena, odziv ni normalen ali pa ga sploh ni.
Vsaka polobla nadzoruje nasprotno stran telesa. Če poleg motnje zavesti ugotovimo ohromelost ene strani telesa, rok in nog na isti strani (lateralizacija), gre nedvomno za poškodbo ali okvaro nasprotne poloble ali debla. Če je poškodovanec nezavesten ali z njim ni možno besedno sporazumevanje, ugotavljamo bolečinske odzive. Kadar poškodovanec ne giblje z nogama ali ne premakne nog na bolečino, ima poškodovano hrbtenjačo v prsnem delu. Če je buden in ne premika niti ne čuti rok in nog, ima poškodovano vratno hrbtenjačo. Pri poškodovancu z moteno zavestjo preizkušamo odgovor na bolečino vedno s pritiskom na boleče točke na glavi in šele potem po trupu in udih. Pomembne podatke o poškodbi možganov in možganskega debla nam dajo tudi očesni znaki. Postopki prepoznave možganske poškodbe so natančneje opisani v ustreznem podpoglavju v nadaljevanju.
Nastanek možganske poškodbe
Primarna poškodba možganov nastane takoj in nanjo nimamo vpliva. Pri ostrih ali odprtih poškodbah glave nastane možganska poškodba neposredno zaradi vstopa tujka skozi lobanjsko kost. Pri topih ali zaprtih poškodbah nastane primarna poškodba zaradi neposrednega prenosa sile pri udarcu glave s trdim predmetom ali pri trku glave ob trd predmet ali tla (kontaktna poškodba, impakt) ali silovitega pospeševanja oziroma zaviranja glave (inercijska poškodba ali akceleracijsko-deceleracijska poškodba). Pri kontaktnih poškodbah glave je primarna okvara možganov umeščena, pri delovanju pospeškov pa razpršena (difuzna). V praksi vedno delujeta oba mehanizma. Najblažja oblika difuzne poškodbe možganov je pretres možganov (commotio cerebri), kjer nezavesti (tudi do 20–30 min) sledi hitra in popolna povrnitev zavesti in kjer ni strukturnih posledic poškodbe. Za pretres možganov je značilno, da se poškodovanec ne spominja dogajanja tik pred poškodbo glave (retrogradna amnezija). Pri športnih poškodbah (npr. boks, karate) so opazovali tudi predstopnje pretresa, kjer nezavesti ni, retrogradna amnezija pa se pojavi takoj ali čez nekaj minut (npr. boksar boksa naprej, a se potem ne spomni udarca). Zavedajmo se, da je v ozadju vsakega pretresa možganov lahko tudi resnejša poškodba, ki se bo šele pokazala.
Sekundarna poškodba se razvije kot posledica primarne poškodbe. Nastane zaradi hipoksije (nezadostna vsebnost kisika v krvi) in/ali nezadostnega pretoka skozi možgane (perfuzija) zaradi zvišanega znotrajlobanjskega tlaka. Prenizek krvni tlak (hipotenzija) je najpogostejši vzrok za nezadosten pretok krvi skozi možgane. Tlak v lobanji zvišujejo znotrajlobanjske krvavitve (hematomi) in otekanje možganov (edem).
Zaradi možnega nastanka hematoma in otekline tudi pri pretresu možganov svetujemo prekinitev športne dejavnosti in takojšnji obisk pri zdravniku. Če se glavobolu pridruži siljenje na bruhanje, bruhanje in se slabša umsko stanje (zaspanost, zmedenost ipd.), so to svarilni znaki, da je bila poškodba hujša kot le pretres možganov in da znotrajlobanjski tlak narašča.
Pri nihajnih poškodbah možganov so poškodovanci globoko nezavestni, na glavi ni sledov udarca, globinsko slikanje pa pokaže le posamezne točkaste krvavitve v osrednjih delih možganov in v možganskem deblu ter oteklino. V tej skupini poškodovancev se največkrat preživelim zavest nikoli ne povrne (vegetativno stanje).
Slika 2
A – Pri kontaktni poškodbi glave se pojavi obtolčenina možganov na mestu udarca in na nasprotni strani (contre-coup).
B – Možganske obtolčenine pri padcu vznak in udarcu v zatilni del glave. Črna puščica kaže obtolčenino (coup) zatilnega dela možganov pod mestom udarca v glavo, bele puščice pa obsežne obtolčenine obeh čelnih režnjev možganov, tj. na nasprotni strani možganov (contre-coup). Na sliki sta dva prečna posnetka možganov z računalniško tomografijo.
C – Pri nihajnih poškodbah glave in vratu povzročijo strižne sile raztrganje živčnih niti (aksonov) povsod po možganih zaradi silovitega pospeška ali pojemka ob naletih z vozili pri velikih hitrostih (difuzna aksonska okvara). Za nastanek difuzne aksonske okvare udarec v glavo ni potreben.
D – V sodobnem času je vedno več nihajnih poškodb možganov, zato je tudi več sočasnih poškodb hrbtenice, zlasti vratnega dela. Pri nezavestnem poškodovancu velja, da obstaja nestabilna poškodba vratne hrbtenice, dokler je ne izključimo z rentgenskim slikanjem. Na to moramo pomisliti, še preden se poškodovanca dotaknemo. Zato je imobilizacija vratne hrbtenice eden prvih ukrepov prve pomoči (glej poglavje 20).
Naravni potek hude poškodbe možganov
Blažji udarec v glavo povzroči pretres možganov. Poškodovanec se po hipni ali kratkotrajni nezavesti zave, vendar se dogodka pred poškodbo ne spominja (retrogradna amnezija). Močnejši udarec v glavo povzroči možganske obtolčenine (kontuzije) in strganje žil.
Poškodovanec lahko ostane nezavesten, lahko se prebudi, a je zmeden, ali z njim ni pravega stika, lahko zopet postane nezavesten, lahko se pojavijo epileptični krči ipd. Poškodovani možgani začnejo otekati (možganski edem), iz strganih žilic in žil pa lahko krvavi znotraj lobanje v možgane (kontuzijski hematom) ali nad površino možganov (epiduralni hematom, subduralni hematom).
Pri kritično povečanem znotrajlobanjskem tlaku začne padati pretok krvi skozi možgane. Prav vsaka možganska celica trpi pomanjkanje kisika in krvnega sladkorja, kar vodi v celično smrt zaradi ishemije. Pretok skozi možgane je odvisen od razlike med telesnim krvnim tlakom in znotrajlobanjskim tlakom. Zato je še huje, če poškodovanec s poškodbo glave krvavi (hipovolemija) in mu zato začne padati telesni krvni tlak (hipotenzija).
Ker so poškodovanci s hudo poškodbo možganov nezavestni ali imajo hudo zmanjšano zavest, slabo dihajo, zaradi oslabitve žrelnega refleksa in refleksa kašljanja lahko vdihnejo izbruhano tekočino (pljučna aspiracija), se dušijo s krvjo v ustih (pri poškodbah obraza, zlomih lobanjskega dna) ali s tujki.
Možgani se na poškodbo, zmanjšano prekrvitev in oskrbo s kisikom odzovejo s še hujšim otekanjem. Zaradi otekanja in/ali znotrajlobanjske krvavitve tlak v lobanji hitro naraste do te mere, da začne iztiskati možgane skozi lobanjske odprtine (herniacija), kar kmalu pripelje do nepovratne okvare možganskega debla in smrti.
Na začetno poškodbo možganov, ki jo je povzročil udarec v glavo ali zanihanje glave, ne moremo več vplivati, lahko pa s pravilnimi in pravočasnimi postopki preprečimo nadaljnje okvare in odmiranje možganskih celic zaradi pomanjkljive preskrbe možganov s kisikom (hipoksija) in krvjo (ishemija).
Slika 3
Natekanje krvi v prostor med trdo možgansko ovojnico (duro) in kost (epiduralni hematom) (A) ali med duro in površino možganov (subduralni hematom) (B) povzroča hitro zvišanje znotrajlobanjskega tlaka. Potrebna je nujna nevrokirurška operacija, še preden nastopi nepovratna okvara možganov. Prej je potrebno globinsko slikanje glave (CT).
C – Znotrajlobanjska krvavitev povzroča skokovito naraščanje znotrajlobanjskega tlaka in potiskanje možganov (herniacijo) pod falks in skozi tentorialno odprtino, najprej na strani hematoma. Herniacija senčnega režnja povzroči pritisk na možgansko deblo in tretji možganski živec, zaradi česar se zenica razširi in se preneha odzivati na osvetlitev. Nasprotna stran telesa ohromi. Široka zenica je vedno znak zelo hude možganske poškodbe. Podobno se dogaja tudi pri enostranskem otekanju možganov zaradi obtolčenine. Ko se razširi še druga zenica, je herniacija nastopila še na drugi strani. Nazadnje otečejo še mali možgani in se potisnejo skozi zatilno lino ter pritisnejo na podaljšano hrbtenjačo.
Cilji prve pomoči pri poškodbi možganov
· Zagotavljanje in vzdrževanje proste dihalne poti in imobilizacija vratne hrbtenice.
· Zagotavljanje oksigenacije in predihanosti.
· Zagotavljanje normalnega krvnega obtoka.
· Ocena stanja zavesti.
· Ločena ocena poškodb glave od prispevka drugih poškodb.
· Ugotavljanje okoliščin nesreče, pridruženih stanj in bolezni (alkoholiziranost, mamila, drugi vzroki).
· Javljanje in dokumentiranje.
· Pri moteni zavesti pogosto ponavljanje ocenjevanja zavesti in stanja do prihoda reševalcev.
Pristop k poškodovancu s poškodbo glave
O – orientacijski pregled,
A – dihalna pot in vratna hrbtenica,
B – dihanje,
C – krvni obtok,
Č – nevrološka okvara,
D – pregled in oskrba drugih poškodb,
E – zmanjšanje bolečine,
F – preprečevanje okužb.
Pri orientacijskem pregledu poškodovanca dovolj jasno in glasno ogovorimo ter opazujemo njegove odzive. Če jih ni, se ga dotaknemo, ga stresemo ali nazadnje uščipnemo. Pri orientacijskem pregledu z metodo »zakriči in stresi« (shout and shake) ugotovimo, ali je poškodovanec buden, ali odgovarja, ali se odziva samo na bolečino, ali pa je nezavesten (AVPU; A – alert (zbujen), V – verbal (odgovarjajoč), P – pain (se odziva na bolečino), U – unconscious (nezavesten)). Bolečino povzročimo z močnim pritiskom na zgornji notranji rob očesne votline ali na kost za ušesom pod ušesno mečico. Vedeti moramo, da se nezavestni poškodovanec z morebitno poškodbo vratne hrbtenice in hrbtenjače (tetraplegija) ne bo odzival na uščip na notranjo stran nadlakti ali na pritisk na grodnico.
Pri nezavestnem in polzavestnem poškodovancu, ki se odziva le na bolečino, preverimo dihalno pot, jo sprostimo in vzdržujemo, stabiliziramo vratno hrbtenico v osi, preverimo dihanje in pulz, zaustavimo zunanjo krvavitev, brez večjih premikov glave hitro pregledamo in pretipamo lasišče, pregledamo obraz ter ugotovimo še druge telesne poškodbe, ki življenjsko ogrožajo poškodovanca, ustrezno ukrepamo in po potrebi izvajamo umetno dihanje in masažo srca (glej poglavje 6).
Slika 4
A – Sprostitev dihalne poti pomeni odstranjevanje zapore iz ust in žrela s prstom. Izbljuvke ali kri odstranimo s prstom, ovitim v robec.
B – Pri trojnem manevru se dihalna pot sprosti, ko potisnemo čeljust nezavestnega poškodovanca navzpred in tako odmaknemo ohlapni jezik stran od žrelne stene. Nezavestni poškodovanec lahko takrat spontano zadiha ali pa se dihanje umiri in poglobi. Če se to ne zgodi, je potrebno izvajati dihanje usta na usta (glej poglavje 6).
Vratno hrbtenico imobiliziramo v osi (brez vzvračanja glave) s prijemom, kot ga kaže Slika 4, in jo premikamo skupaj s trupom (»zarolamo«) v zahtevani položaj ob pomoči najmanj enega soreševalca. Ob vrat poškodovanca z vsake strani postavimo dve zviti odeji ali vreči peska.
Zastoj dihanja ali nezadostno dihanje spremljata nezavest pri hudi poškodbi možganov. Sprostitev dihalne poti, trojni manever in bočni položaj za nezavestnega so lahko odločujoča dejanja na terenu, ker preprečijo dušenje zaradi uhajanja jezika navzad, ki nastopi zaradi izgube mišične napetosti in žrelnih refleksov pri nezavestnem ponesrečencu. Zunanjo krvavitev čimprej zaustavimo.
Poškodovanec največkrat arterijsko krvavi iz podkožja oziroma robov rane na glavi, vensko pa iz zlomljene kosti. Hkrati lahko krvavi tudi v notranjost lobanje.
Slika 5
A, B – Uporaba rute namesto povoja je na terenu zelo praktična za pokrivanje ran na glavi, čez katere prej položimo sterilno gazo.
C, D – Za ustavljanje krvavitve pa je primernejši kompresijski povoj. Tujkov iz rane nikoli ne odstranjujemo.
E, F – Pri nameščanju nezavestnega poškodovanca v bočni položaj naj uigrano sodeluje več reševalcev, ki zavrtijo poškodovanca v osi, brez premikov ali zasukov v vratni hrbtenici.
G – Če ima poškodovanec še hudo poškodbo obraza, je zanj lahko primeren tudi trebušni položaj, ker prepreči zatekanje krvi v dihalne odprtine in olajša dihanje.
H – Če je ponesrečenec pri zavesti, lahko leži na hrbtu z nekoliko dvignjenim zgornjim delom telesa (polsede do 30 stopinj).
Rano na glavi sterilno pokrijemo z gazo in pritiskamo na krvavečo arterijo oz. pritisnemo rob rane ob kost, če je lobanjska kost pod njo čvrsta. Na gazo lahko v tem primeru položimo tudi debelejši svitek povoja in čezenj hitro povijemo glavo preko čela (kompresijski povoj) ali pod brado. Pazimo, da povoj ni preveč zategnjen pod brado. Praktična je uporaba rute. Če je pod krvavečo rano kost zdrobljena ali skozi rano silijo možgani ali se vidijo drobci kosti, rano samo prekrijemo z gazo in mehko povijemo. Ničesar ne izdiramo iz ran, nobenih tujkov v rani ne premikamo. S prekrivanjem ran preprečujemo okužbo. S povijanjem glave ne smemo izgubljati preveč časa. S kompresijo ustavimo samo največjo arterijsko krvavitev, dokončno oskrbo ran napravimo po stabilizaciji poškodovanca.
Ko smo poškodovanca stabilizirali, zavarovali vratno hrbtenico in ga namestili v ustrezen položaj, bo zdravnik ali usposobljeni reševalec ocenil njegovo stanje po GKS, pregledal zenici in ocenil odziv na svetlobo (če nimamo svetilke, oči izmenično prekrivamo z dlanjo). Koristno je, da laični reševalec pozna GKS. Bolj je pozoren na poškodovančevo stanje in ga sistematično opazuje, bolj enotno bo tudi njegovo posredovanje informacij naprej. Vedno pregledamo in natančno pretipamo obraz in lasišče. Oskrbimo druge poškodbe, zlome imobiliziramo in zmanjšamo bolečino, delujemo pomirjujoče. Ločeno ocenimo vpliv drugih poškodb, stanj in bolezni na poškodbo glave, ugotovimo okoliščine nesreče in mehanizem nastajanja poškodbe.
Zaradi nadaljnjega zdravljenja naj reševalec zbere podatke o ponesrečencu s poškodbo glave:
· Kdaj in kako je nastopila nezavest?
· Koliko časa je trajala nezavest?
· Kakšno je bilo bolnikovo stanje pred nezavestjo, ali je imel trzljaje ali krče, kdaj se je ena zenica razširila ali je bruhal?
Poškodovanca ves čas nadzorujemo in redno ponavljamo ocenjevanje zavesti do prihoda reševalcev.
Zunanji znaki poškodbe glave
Huda možganska poškodba lahko nastane tudi brez očitnih zunanjih znakov na glavi. Zunanji znaki poškodbe glave ne pomenijo vedno tudi resne poškodbe možganov kljub grozljivemu izgledu, še posebej, če je poškodovanec že pri zavesti in se zavest ne poslabšuje. Sprememba zavesti je najobčutljivejši kazalec možganske poškodbe. Nezavestni poškodovanec je lahko utrpel hudo poškodbo glave, čeprav na glavi nima očitnih znakov poškodbe. Vedno preglejmo in pretipajmo lasišče.
V zvezi s poškodbo možganov so poleg očesnih znakov pomembne naslednje spremembe mehkih tkiv in kosti, zlasti zgornjega dela obraza in lasišča:
· Udarnina – oteklina podkožja, podkožna krvavitev, črnica. Zlasti ploščate otekline v lasišču pogosto spregledamo, če lasišča ne pretipamo. Velikokrat je pod oteklino zlom lobanjske kosti.
· Odrgnine kože na čelu, nosu in ličnicah – ugotovimo smer udarca.
· Rane – razpočne rane, vreznine, raztrganine. Kri v lasišču nam pomaga odkriti skrite rane (npr. strelno rano). Pri strelnih ranah je značilna večja izstopna rana (glej poglavje 24).
· Deformacija kosti – vidimo deformacijo lobanje ali zatipamo vdrto kost, stopničko ali zdrobljeno »mehko« kost, začutimo škrtanje.
Slika 6
A – Velika raztrganina kože
lasišča razgalja zlom lobanje.
B – Vdrti (impresijski) zlom lobanje, prikazan pri globinskem slikanju z računalniško tomografijo (CT).
Zlomi lobanjskih kosti so pomembni za oceno notranje poškodbe možganov. Ločimo zlome lobanjskega svoda in lobanjskega dna, odprte in zaprte zlome. Največ zlomov je ravnih. Posebej nevarni so tisti, ki potekajo preko luske senčne kosti, kjer se pri tem lahko zatrga arterija meningika medija in hitro povzroči epiduralno krvavitev (Sliki 6B in 13).
· Odprti zlomi lobanjskega svoda – skozi rano se blešči ali tipa lobanjska kost, ki je lahko počena, zdrobljena ali vdrta.
· Tujki – tujkov v rani ne odstranjujemo in ne premikamo, ampak jih imobiliziramo in sterilno prekrijemo.
Slika 7
A – Vedno pretipajmo lasišče! Pod rano se lahko skriva zdrobljena ali vdrta kost. Zlom lahko povzroči znotrajlobanjsko krvavitev. Iz rane lahko poškodovanec močno krvavi, iz nje izteka obmožganska tekočina, skoznjo se iztiskajo možgani ali ven štrli kost.
B – Značilni poteki zlomov na lobanjskem dnu.
· Zlom lobanjskega dna.
Na zlom lobanjskega dna najprej pomislimo, kadar po poškodbi glave ugotovimo očalni hematom (oteklina in pomodrelost zgornje in spodnje veke, ki se razvije šele v nekaj urah), iztekanje krvi in/ali likvorja iz sluhovoda ali nosnic in izgubo voha. Pri zlomih, ki segajo v sprednjo lobanjsko kotanjo, je zaradi likvoreje iz nosu velikokrat potrebna zgodnja operacija in pokrivanje sprednjega lobanjskega dna z umetno duro, da ne pride do meningitisa. Zlom v sprednji kotanji je lahko vzrok za enostransko oslepitev, če sega v kanal vidnega živca. Zlom skozi streho očesne votline povzroči otekanje in krvavitev v očesno votlino. Zrklo je izbuljeno (eksoftalmus) in njegova gibljivost je zavrta (škiljenje). Zlom lobanjskega dna nastane največkrat pri ploskem udarcu glave ob tla ali steno, lahko pa sega iz svoda v dno. Značilni so vzdolžni ali prečni zlomi piramide senčne kosti, ki povzročijo krvavitev iz zunanjega sluhovoda v srednje uho (pomodrel bobnič brez zunanje krvavitve), zmanjšanje ali izgubo sluha (poškodba slušnega živca) in negibnost iste polovice obraza (poškodba obraznega živca). Koža izza ušesa pomodri (Battlejev znak). Kadar je vzpostavljena povezava s sinusi ali nosno votlino, lahko vdre zrak v lobanjo (pnevmocefalus). Pnevmocefalus je lahko tudi tenzijski (nabira se zrak). V tem primeru se lahko poslabša nevrološko stanje, poškodovanec postaja vedno bolj zaspan in zmeden ipd. Zlom lobanjskega dna ni nujno povezan z izgubo zavesti. Asimetrija obraznih mišic nastane zaradi poškodbe obraznega živca, če poteka zlom lobanjskega dna skozi piramido. Pri majhnih otrocih z odprto mečavo (do poldrugega leta) je ta napeta in privzdignjena zaradi zvišanega tlaka, če je otrok nezavesten ali pa samo zaradi joka! Pri majhnih otrocih je kost bistveno bolj prožna, zato so lahko tudi ob odsotnosti zlomov notranje poškodbe hude. Za majhne otroke je značilen t. i. »ping-pong« utor lobanje.
Slika 8
A – Za zlom lobanjskega dna so značilni iztok krvi ali možganske tekočine (likvorja) iz nosnic in sluhovodov (in iz ust) ter podplutba zgornje in spodnje veke enega ali obeh očes.
B – Iztok kot voda bistrega likvorja iz nosnic ali sluhovodov – likvoreja. Največkrat pa je likvor pomešan s krvjo.
C – Očalni hematom
(rakunove oči, pandine oči).
D – Obušesna črnica (Battlejev znak).
Prepoznava možganske poškodbe
Sprememba zavesti (zaspanost, razdražljivost in zmedenost) je najbolj občutljiv znak notranje poškodbe glave pri poškodovancu, s katerim je možen stik. Veliko poškodovancev s poškodbo glave je vinjenih in laiki prepogosto zaspanost, razdražljivost in zmedenost pripisujejo alkoholnemu opoju ter spregledajo resno poškodbo glave. Pri nezavestnem poškodovancu se osredotočimo na očesne in druge žariščne nevrološke znake in ocenimo odzive na ogovarjanje in bolečino.
Znaki zvišanega znotrajlobanjskega tlaka
Močan glavobol, siljenje na bruhanje in bruhanje so najbolj zgoden trojni znak zviševanja znotrajlobanjskega tlaka še pri zavestnem poškodovancu. Če je stanje napredujoče, se pridružijo ali poglobijo motnje zavesti. Z bočnim položajem zavarujemo poškodovanca pred dušenjem zaradi uhajanja jezika in vdiha izbruhane vsebine (pljučna aspiracija).
Motnje budnosti in mentalnega statusa
Najpomembnejše je ocenjevanje zavesti. Zavest se sestoji iz budnosti in zavedanja sebe ter okolice. Trajanje nezavesti in dolžina amnezije sta kazalca obsega možganske poškodbe.
Vsebinske motnje zavesti so:
· Zožena zavest (ravnanje je smiselno, zaznavanje okolice je zmanjšano).
· Zmedenost (delno dezorientiran za kraj, čas, napačno tolmačenje dogodkov).· Zamračenost (stik z okoljem je ohranjen, vendar z motnjami doživljanja in razlaganja dogajanj v okolici ).
· Delirantna stanja (nemirnost, nasilnost, pridružene so nove vsebine – halucinacije).
Motnje budnosti so:
· Somnolenca – lažja motnja, podobna zaspanosti, poškodovanec se na klic ali dotik hitro zbudi, po prenehanju dražljajev pa tudi hitro zaspi.
· Sopor ali stupor – stanje bistveno manjše odzivnosti, kjer je potreben močnejši ali ponovni dražljaj, da bolnika zbudimo.
· Koma – pomeni neodzivnost na zunanje dražljaje.
Glasgowska lestvica za komo (GKS) nam pomaga oceniti stopnjo možganske poškodbe s sistemom trojnega točkovanja do 15 točk:
1. odpiranje oči (1–4 točke),
2. odzivanje na ogovarjanje (1–5 točk),
3. ocena motoričnega odgovora (1–6 točk).
Tabela 1
Glasgowska lestvica za komo.
Poškodbe z GKS 13–15 so blage, GKS 9–12 so zmerne. Poškodovanci, ki so nezavestni ali se odzivajo samo na bolečino, imajo GKS 8 ali manj.
Poškodbe z oceno GKS < 8 so hude in zahtevajo intubacijo in umetno predihavanje.
Tabela 2
Pri otrocih, starih 4 leta ali manj, je besedni odgovor prilagojen starosti.
Slika 9
Ocenjevanje odpiranja oči po GKS.
A – Spontano.
B – Na ukaz.
C – Na bolečino.
D – Ni odziva.
Pri ocenjevanju motoričnega odgovora se upošteva odziv na neprizadeti strani, kadar je prisotna hemisimptomatika. Pri testiranju motoričnega odziva pri nezavestnem poškodovancu je pomembno, da bolečinski dražljaj povzročimo s pritiskom tik nad obrvjo ali za ušesom ob čeljustnem sklepu. Vedno opazujmo tudi pačenje pri bolečinskem dražljaju.
Slika 10
Ocenjevanje motoričnega odziva.
A – Razume, uboga, pokaže prste.
B – Se smiselno brani.
C – Odmika.
D – Fleksijski odziv.
E – Ekstenzijski odziv.
Ocenevanje govornega odziva.
F – Odgovarja smiselno.
G – Odgovarja neustrezno.
H – Odgovarja konfuzno.
I – Odgovarja nerazumljivo.
J – Ni odgovora.
Pregled zenic in žariščni nevrološki znaki
Pri opazovanju zenic opazujemo velikost, okroglost, odzivanje na svetlobo (neposredno in posredno) in hitrost odzivanja. Enostransko razširjena in mrtva zenica pomeni pritisk na tretji možganski živec zaradi herniacije unkusa senčnega režnja.
Slika 11
A – Pri osvetlitvi očesa se zenica refleksno zoži.
B – Če je nastopila herniacija možganov skozi tentorij in pritisk na možgansko deblo ter tretji možganski živec, se zenica razširi in se ne odziva na osvetlitev.
Žariščni nevrološki znaki pomenijo izpad nevrološke funkcije, ki točno ustreza določenemu poškodovanemu predelu možganov oz. polobli (hemisferni znaki). Običajno je obtolčenina pod udarjenim delom ali na nasprotni strani (contre-coup). Lahko pa gre za predirno rano (perforacija). Pri nekaterih žariščnih nevroloških znakih je poškodovanec lahko zbujen.
Nekateri najpogostejši žariščni nevrološki znaki pri možganskih poškodbah:
· enostransko širša zenica;
· mravljinčenje;
· delna ali popolna ohromelost uda;
· ohromelost zgornjega in spodnjega uda na isti strani (hemipareza);
· nehotni krči po eni strani telesa;
· govorne težave;
· izpad vidnega polja, asimetrija obraza;
· enostranska slepota;
· enostranska gluhost;
· enostranska ohromelost obraza;
· zazrtost v eno smer, škiljenje;
· fleksijski odziv na bolečino in drža;
· ekstenzijski odziv na bolečino ali drža.
Če poškodovanec na ukaz ali na bolečino ne premakne nog ali nog in rok, gre lahko za poškodbo hrbtenjače. Zato pri nezavestnem najprej preizkusimo boleče točke na glavi.
Epileptični napad
Epilepsija ali božjast je lahko vzrok padca in poškodbe glave, lahko pa je posledica poškodbe možganov.
Epileptični napad je delni, če se trese le ena stran telesa, ali generaliziran, če se trese celo telo.
Med oz. po epileptičnem napadu zaradi hemisferne spremembe so glava in očesi obrnjeni stran od poškodbe. Če je poškodovana leva hemisfera, bo imel poškodovanec obrnjeno glavo v desno, gledal bo v desno in bo imel krče po desni strani. Po takem napadu je prisotna ohromelost (Toddova paraliza) po desni strani. Po epileptičnem napadu je poškodovanec zamračen.
Epileptični napad praviloma preneha spontano v nekaj minutah. Poškodovancu med zobe ne vtikamo ničesar, le pazimo, da se dodatno ne poškoduje. Če krči ne prenehajo v nekaj minutah, pokličemo 112. Če krči ne prenehajo v pol ure, ampak se kar naprej ponavljajo, govorimo o epileptičnem statusu. Za prekinitev bo potrebno zdravilo. Kadar krči prevzamejo celotno telo, motijo dihanje in povečajo znotrajlobanjski tlak.
Otrplost tilnika
Pri poškodbah glave pomeni draženje možganskih ovojnic (mening) z izlito krvjo nad površino možganov v t. i. subarahnoidni prostor, v katerem je obmožganska tekočina ali likvor. Vrat je otrdel, premikanje zavrto, glava je iztegnjena navzad (opistotonus), podobno kot pri meningitisu. Zato tem znakom pravimo meningealni znaki. Pri spregledani poškodbi glave (npr. zlom lobanjske baze) se lahko v nekaj dneh po poškodbi res pojavi meningitis (vdor bakterij v subarahnoidni prostor), poškodovanec toži o glavobolu in postane zaspan in brezvoljen, ima otrdel tilnik, sili ga na bruhanje. Boleč in zavrt vrat je lahko tudi posledica poškodbe vratne hrbtenice ali mišičja. Pri nezavestnem poškodovancu ravnamo, kakor da je vratna hrbtenica zlomljena, dokler z rentgenom ni dokazano drugače in vratu ne premikamo, ampak ga imobiliziramo v osi.
Druga urgentna stanja v nevrokirurgiji
V nevrokirurgiji so poleg poškodb glave in možganov urgentna še vsa tista stanja, pri katerih je potrebna takojšnja nevrokirurška operacija, da preprečimo trajno nevrološko okvaro ali možgansko smrt. Najpogostejša stanja so:
1. Subarahnoidna krvavitev (SAK) iz počene anevrizme; značilen je nenaden izredno hud glavobol z izgubo zavesti ali brez in otrpel tilnik. Nevarnost ponovne krvavitve je največja v prvih urah po krvavitvi. Na vrat anevrizme postavimo stišček (klip) ali anevrizmo izključimo iz obtoka endovaskularno z zankami (coilling).
2. Akutni epiduralni ali subduralni hematom > 1 cm in s pomikom osrednjih struktur za > 5 mm na nasprotno stran pri nezavestnem vedno kirurško odstranimo, saj obstaja možnost, da se bo povečal.
3. Poškodba hrbtenjače; značilni so mravljinčenje, mišična oslabelost in zmanjšanje občutkov po obeh nogah (parapareza) ali obeh rokah in nogah (tetrapareza). Pri poškodbah hrbtenice je največkrat vzrok zlom vretenc ali krvavitev v hrbtenični kanal ali obtolčenina hrbtenjače. Z nepremišljenim premikanjem poškodovanca lahko okvaro poslabšamo v popolno in dokončno. Potrebna je imobilizacija pred premikanjem poškodovanca. Pri operaciji napravimo sprostitev hrbtenjače v kanalu (dekompresija) in stabiliziramo zlom.
4. Sindrom konusa; značilno je neboleče zastajanje seča v mehurju (retenca) in izguba občutka v presredku v obliki jahalnih hlač. Ponavadi velika medvretenčna ploščica poči in pritisne na končni del hrbtenjače (konus), ki pri odraslem sega do prvega ali drugega ledvenega vretenca.
5. Sindrom kavde ekvine (pritisk na živčne korenine pod konusom); značilna je bolečina, mišična oslabelost stopal, izguba refleksov in slabši občutek v obeh nogah. Stanje je urgentno, če ga spremljajo tudi motnje uriniranja in izločanja blata. Največkrat je vzrok razpok medvretenčne ploščice v ožji ledveni hrbtenični kanal.
6. Odprti zlomi lobanje, vdrti zlomi, strelne rane in skozi lobanjo zapičeni tujki; potrebno jih je kirurško oskrbeti, da preprečimo okužbo (osteomielitis, encefalitis, meningitis, absces).
7. Iztok likvorja skozi nos je znak poškodbe lobanjskega dna. Če se likvoreja spontano ali po lumbalni drenaži ne ustavi, je potrebna nevrokirurška operacija – pokrivanje lobanjskega dna z umetno trdo opno ali fascijo lato. Likvoreja iz sluhovodov se praviloma spontano ustavi.
8. Kri v ventriklih – hematocefalus velikokrat spremlja hude poškodbe glave in možganov. Kri lahko zamaši pretakanje likvorja skozi ventrikle na površino možganov, kar ima za posledico povečanje ventriklov – hidrocefalus in zvišan znotrajlobanjski tlak. Velikokrat je vstavitev zunanje drenaže ventriklov prvi nevrokirurški poseg, s katerim preprečimo hidrocefalus.
9. Pri zaprtih poškodbah glave, pri katerih je že viden možganski edem pri globinskem slikanju možganov, ali obstaja velika verjetnost, da bo nastal (GKS 8 ali manj, ali če je bil poškodovanec starejši od 40 let in ima hkrati znižan tlak, ali je imel nenormalen motorični odgovor na bolečino), je potrebno vstaviti merilec znotrajlobanjskega tlaka.
Strelne poškodbe so najbolj smrtne poškodbe glave. 2/3 poškodovancev umre na mestu poškodbe. Manjši vstopni rani sledi večja izstopna rana na skalpu ali obrazu. Devitalizirano tkivo (koža, lasje, kostni odlomki) in tujki so potisnjeni globoko v možganovino. Poškodovane so lahko velike arterije, vene ali duralni sinusi. Krogla se v notranjosti lahko odbija od sten lobanje (ricochet). Dodatno okvaro povzroči udarni val, kavitacija, nekatere krogle pa se ob udarcu sploščijo in povzročijo obsežne raztrganine. Zvišan znotrajlobanjski tlak se lahko dvigne v minuti in skozi rano prične iztiskati možganovino. Pri poškodbi velikih znotrajlobanjskih arterij pa lahko pride do silovite krvavitve. Pri strelu s pištolo za ubijanje živali (udarna igla) je večja verjetnost za preživetje, če lahko obvladamo vnetje.
Epiduralni hematom (Slika 14A) se pojavlja pri 1–2 % vseh poškodb glave, vendar polovico redkeje kot subduralni hematom. Redko ga ugotovimo pred drugim letom starosti ali po 60. letu, ker je dura pri teh starostnih skupinah bistveno bolj naraščena na notranjost lobanje. Le 10–30 % poškodovancev z epiduralnim hematomom ima klasično sliko, pri kateri kratkotrajni ali hipni izgubi zavesti sledi popolna povrnitev zavesti (lucidni interval), ki lahko traja več ur. Potem sledi poslabšanje zavesti do kome, ohromelost polovice telesa ter razširitev zenice na strani hematoma. Če tak bolnik ni operiran v 20–30 minutah, nastopi huda možganska okvara in smrt. Lucidni interval je lahko zelo kratek, še zlasti, kadar je strgana arterija meningika medija, ki poteka v trdi možganski opni in prosto krvavi v epiduralni prostor.
Krvavitev iz ven zlomljene lobanjske kosti (diploične vene) je lahko počasnejša, simptomatska postane po nekaj urah ali celo dneh, v končni fazi pa je enako nevarna, če jo spregledamo in poškodovanca naslednje jutro ne morejo zbuditi. Posebej težko je ocenjevanje poškodbe glave pri alkoholikih. V času lucidnega intervala lahko poškodovanec navaja napredujoč glavobol, pojavi se slabost in bruhanje, epileptični napad in ohromelost polovice telesa (hemisimptomatika).
Tudi krvavitev iz duralnega venskega sinusa lahko povzroči obsežen epiduralni hematom. Epiduralni hematomi so najpogostejši v predelu pod lusko temporalne kosti, nato frontalno in okcipitalno, zelo redko pa so v zadnji kotanji. Naraščanje epiduralnega hematoma povzroči najprej premik debla v nasprotno stran in pritisk nasprotnega cerebralnega pedunkla ob tentorij ter pojav istostranske hemipareze (Kernohanov fenomen, cross hemiparesis), ki je lažni lokalizirajoči znak. To stanje je prehodno, traja kratko in ga lahko spregledamo, saj hitro preide v kontralateralno hemiparezo. 60 % poškodovancev ima razširjeno zenico, 80 % od teh je razširjenih istostransko.
Epiduralni hematom lahko nastopi tudi brez izgube zavesti, lucidni interval je odsoten pri 20 % poškodovancev. V 40 % ne odkrijemo zloma, slika na CT pokaže značilno vretenasto obliko hiperdenzne krvi. Ponekod je smrtnost že manjša od 15 %, v povprečju pa je še zmeraj visoka – 20–55 %. Epiduralni hematom je običajno združen z manj hudimi poškodbami možganovine kot subduralni hematom, rezultati pa so v primeru pravočasnega posega (ohranjena zavest, kirurška dekompresija znotraj 20–30 minut po izgubi zavesti) lahko odlični. Približno 10 % vseh epiduralnih hematomov se pojavlja odloženo, saj na prvem CT niso vidni.
Primer 1
67-letna alkoholičarka je večer pred sprejemom v vinjenem stanju padla v svojem stanovanju, kjer živi sama. Povedala je, da se je udarila ob omarico, da si je glavo hladila z mokro brisačo, bruhala ni. V spremstvu hčerke je prišla naslednje dopoldne v urgentni blok. Tožila je za glavobolom, bolečinami v desnem ramenu in občutkom oslabelosti leve strani telesa. Zdravnik je ugotovil očalni hematom desno, na temenu rano s krasto, zavrto gibljivost v desnem ramenu, s prsti leve roke ni mogla gibati. Obe nogi je iztegnjeni enako visoko dvignila od podlage. Beločnica in koža sta bili rumeni. Rentgensko slikanje glave je pokazalo tanek zlom desne čelnice, ki je segal navzad v senčno kost. CT glave je pokazal 4 x 3 cm velik vretenast hematom na desni strani, ki je utesnjeval desni stranski ventrikel in preko sredine odrival možgane na nasprotno stran. Levo čelno je bil tanek subduralni hematom.
Slika 12
Za akutni epiduralni hematom je značilna vretenasta oblika izlite krvi med lobanjsko kostjo in trdo možgansko ovojnico – duro. Pri kroničnih alkoholikih, ki imajo zaradi alkoholne okvare jeter oslabljeno strjevanje krvi, lahko že manjša sila povzroči znotrajlobanjsko krvavitev. Izguba zavesti ni nujno potrebna, pa tudi sicer vinjenemu poškodovancu težko dokažejo retrogradno amnezijo, saj pri pregledu ponavadi ne sodeluje. Na desni sliki je prikazano stanje dan po nevrokirurški odstranitvi epiduralnega hematoma.
Pri poškodovanki je lahko nastopila kratkotrajna nezavest, ki pa je ne moremo dokazati. Ko se je zavest povrnila, je poškodovanka sklepala, kaj se ji je zgodilo. V tem redkem primeru se je epiduralna krvavitev zaustavila sama, relativno velik epiduralni hematom pa je gospa kompenzirala zaradi možganske atrofije, zato so se težave pojavile dosti kasneje.
Gospa je bila takoj operirana, nevrokirurg je napravil osteoplastično trepanacijo in v celoti odstranil hematom. Poškodovanka je bila dan po operaciji povsem zbujena, simetrično je gibala z vsemi udi, urejeno je odgovarjala na vprašanja.
Primer 2
64-letnega kolesarja je zbil avto. Od poškodbe dalje je bil nezavesten. V 27 minutah je bil pripeljan v bolnišnico. Imel je ekstenzijske krče, desna zenica je bila širša od leve, na osvetlitev se je počasi odzivala. Na levi strani glave je imel oteklino. Iz levega sluhovoda je krvavel. GKS je bila ocenjena 3–4. Zlomov hrbtenice, medenice in udov ni bilo. Ugotovili so zlom 6. in 7. rebra levo. CT glave je pokazal vdrti zlom luske senčne kosti (za 0,5 cm v sprednjem delu), zlom lobanjskega dna levo, akutni subduralni hematom in možganske obtolčenine.
Lobanjsko-hrbtenični prehod in vratno-prsni del hrbtenice so bili brez posebnosti. Poškodovanec je bil takoj operiran. Napravljena je bila velika osteoplastična trepanacija desno, subduralni hematom je bil odstranjen. Poškodovanec je bil premeščen v enoto za intenzivno zdravljenje, kjer je dobil pomirjevala, analgetike in bil nadzorovano mehansko predihavan. Izvajani so bili ukrepi za zdravljenje možganske otekline in za zniževanje znotrajlobanjskega tlaka. Dihanje nad levimi pljuči je bilo slabše slišno, rentgensko slikanje prsnega koša je pokazalo pnevmotoraks. Napravljena je bila drenaža plevralnega prostora. Ultrazvočna preiskava trebuha ni pokazala znakov za notranjo krvavitev. CT je naslednji dan pokazal, da je bil hematom odstranjen v celoti, oteklina možganov je bila že manjša, dodatno se je pokazala kontuzija v zatilnem režnju možganov. Po četrtem CT slikanju glave možganskega edema skoraj ni bilo več, zato so poškodovancu po treh tednih ukinili pomirjevala in ga začeli postopno usmerjati na spontano dihanje.
Slika 13
A – 1,5 cm širok akutni subduralni hematom in pod njim globoko v možganovini 0,5 cm velik kontuzijski hematom. Subduralni hematom je povzročal pomik možganovine na nasprotno stran – herniacijo pod falks za 2 cm. Vidna je bila zmerna difuzna oteklina možganov.
B – Stanje po nevrokirurški odstranitvi akutnega hematoma. Na tem mestu se že kaže obsežna obtolčenina (temnejši predeli), ki je nastala pod hematomom. Oteklina je že manjša, saj so se na sredini prikazali prej iztisnjeni ventrikli.
Poškodovanec se je slabo prebujal, več dni se je odzival samo na zelo močne bolečinske dražljaje, dihal pa je dobro, zato so intubacijo odstranili. Po 4 dneh ga je bilo potrebno zaradi okužbe pljuč spet intubirati. Čez teden dni so napravili traheotomijo in ga po prvi menjavi kanile premestili na nevrokirurški oddelek. V naslednjem mesecu ni bilo bistvenih sprememb. Vode in blata ni zadrževal, hranil se je po nazogastrični sondi, izvajali so intenzivno respiratorno in lokomotorno fizioterapijo. Spontano je začel gibati z desno stranjo telesa šele dva meseca po poškodbi. Leva stran telesa je bila ohromela. Slediti je začel z očmi in spuščati nerazumljive glasove. Besednih ukazov ni razumel, pri fizioterapiji ni pomagal. Obraze svojcev je prepoznal. Lahko je pasivno sedel v vozičku, naslonjen na mizico. Pričakovati je, da se bo poškodovančevo stanje zavesti še izboljševalo.
Slika 14
Posledice obsežnih obtolčenin desne poloble se kažejo kot temnejši predeli možganovine. Na nasprotni strani je viden vdrt zlom luske senčne kosti. Poškodbe možganov so močneje izražene na nasprotni strani, kot je bil udarec v glavo (contre-coup), ki je povzročil zlom lobanjske kosti.
Primer 3
41-letnega poškodovanca je sredi avgusta letos udarila prečka rezalnega bobna slamoreznice po levi strani obraza, ko je odstranil zagozdeno slamo izpod nje in jo ponovno sprostil v tek. Od poškodbe naprej je bil nezavesten. Sodelavci so mu podložili glavo in mu brisali kri z obraza. Dihal je plitvo in hropeče. Reševalci so prispeli v 48 minutah po poškodbi (težko dostopno mesto, pozno obveščanje) in so ga našli ležečega na hrbtu in krvavega ter oteklega v obraz. Dihanje je bilo plitvo in neenakomerno, zenici sta bili širši, leva je bila širša od desne in se nista odzivali na osvetlitev. Na klic in bolečino se tudi ni odzival, malo je le skrčil levo roko. Poškodovanca so intubirali na terenu. GKS na terenu je bila ocenjena s 5.
Ob sprejemu v bolnišnici je dihal spontano, na bolečinske dražljaje se je odzival z ekstenzijo obeh rok in nog. Leva zenica je bila široka in razokrožena ter se ni odzivala na osvetlitev, desna pa je bila ozka in se je leno odzivala na osvetlitev. Imel je obojestranski očalni hematom ter globoko poševno rano na levi strani lica, ki je potekala tudi na uhelj. Poškodovanca so anestezirali in preklopili na umetno predihavanje. Sledila je radiološka diagnostika. Slikanje glave in možganov je pokazalo na levi strani številne zlome obraznih kosti, v možganih zmerno oteklino in številne globoko ležeče točkaste krvavitve (petehije), ki so značilne za akceleracijsko-deceleracijske poškodbe možganov (Slika 16).
Slika 15
A – Slikanje glave z računalniško tomografijo (CT) je pokazalo zlom leve čeljustnice, leve ličnice in vseh sten levega ličnega sinusa ter spodnje stene leve očesne votline.
B – V možganih so bile vidne točkaste (petehialne) krvavitve v desnem in levem senčnem režnju, v področju desne kapsule interne in v levem talamusu ter v sprednjem delu možganskega debla. Vidna je bila tudi zmerna oteklina možganovine.
Slikanje lobanjsko-hrbteničnega predela, vratno-prsnega prehoda hrbtenice in prsnega koša ni pokazalo zlomov.
Bolnik je bil operiran, čeljustni kirurg je napravil osteosintezo čeljustnice, nevrokirurg je vstavil merilec znotrajlobanjskega tlaka, ki je pokazal začetno vrednost 22 mmHg.
Po posegu je bil poškodovanec zdravljen v enoti za intenzivno zdravljenje z ukrepi za zniževanje možganske otekline. Dobil je močna pomirjevala in analgetik in bil mehansko predihavan. Krvi obtok in srce sta bila stabilna. Za vzdrževanje možganskega perfuzijskega tlaka je potreboval vazoaktivno podporo en teden.
Kontrolni posnetek glave s CT dan po poškodbi je pokazal zrak znotraj lobanje (pnevmocefalus), 1 cm velike kontuzijske hematome v levem talamusu ter v frontalnem in temporalnem režnju ter v kapsuli eksterni desno in kri v možganskih brazdah (postravmatska subarahnoidna krvavitev).
Konziliarni okulist je ocenil, da ni znakov za neposredno poškodbo levega zrkla ter da je široka leva zenica posledica možganske herniacije. Ponovni kontrolni posnetek glave s CT šesti dan po poškodbi je pokazal jasneje demarkirane udarnine z minimalno resorptivno oteklino, brez difuzne možganske otekline. Največja kontuzija v desnem senčnem režnju je merila sedaj 3 x 2 cm. Še vedno so bile vidne točkaste krvavitve v globini možganov.
Bolniku so postopno zniževali odmerke pomirjevala in ga preko podpornih oblik predihavanja prevedli na spontano dihanje. Ker s poškodovancem ni bilo mogoče vzpostaviti stika in ker se je na bolečino odzval z ekstenzijo, so opravili EEG. Pokazal je nenormalni posnetek z generalizirano upočasnjeno osnovno dejavnostjo, brez žariščnih znakov ali asimetrij. Ker se bolnikovo stanje zavesti še vedno ni izboljševalo, je bilo opravljeno MRI slikanje glave, ki je pokazalo možganske krvavitve v resorpciji in potrdilo sum na difuzne okvare bele možganovine zaradi hipoksije. Poškodovancu se dvajseti dan po poškodbi vstavili cevko v sapnik in ga premestili na nevrokirurški oddelek. V naslednjih dveh mesecih je bilo njegovo stanje nespremenjeno. Stika s poškodovancem ni bilo, desna uda sta bila pokrčena zaradi spastičnosti, glavo je imel obrnjeno v desno, z očmi ni sledil, levo oko je gledalo v levo, leva zenica je bila široka in mrtva. Ves čas je škripal z zobmi in žvečil (oralni avtomatizmi). Na klic se ni odzival, na bolečino je malo pokrčil levo roko v komolcu. Vode in blata ni zadrževal, hrano je dobival po nazogastrični sondi. Ker se poškodovanec ni odzival smiselno na dražljaje, rehabilitacija ni bila možna in je bil za nadaljnjo nego in nadzor premeščen v dom oskrbovancev.
Komentar: Poškodovanec je utrpel deloma kontaktno poškodbo glave in deloma inercijsko poškodbo možganov, saj je dobil udarec v obrazni del glave levo s hitro vrtečim se predmetom. Zaradi nezavesti in zloma čeljustnice se je do prihoda reševalcev ležeč na hrbtu hudo dušil zaradi uhajanja jezika navzad. Pravilno bi bilo, da bi reševalce pričakal v bočnem položaju. Njegovo končno stanje je zato bistveno slabše, kot bi ga pričakovali zgolj s slik in v podobnih primerih.
Primer 4
34-letni moški se je med neprevidnim prehitevanjem z veliko hitrostjo zaletel v nasproti vozeč tovornjak. Ob prihodu reševalcev je bil globoko nezavesten, na bolečino se ni odzival (GKS = 3). Spodnje slike prikazujejo zunanji izgled poškodovanca, lobanjske zlome in usodno poškodbo možganov.
Slika 16
A - Skozina čelu so se zaradi otekanja iztiskali možgani.
B - Slikanje glave z računalniško tomografijo(CT) in tridimenzionalno rekonstrukcijo lobanje je pokazalo odprtčkosovni zlom lobanje v čelnem delu.
C - Lobanjsko dno je bilo zdrobljeno,oteklina možganovpovzročilaherniacijo možganov skozi tentorialno odprtino,levi strani je bil obsežen subduralni hematom.
D - Poleg hude možganske otekline (možganske vijuge niso več prepoznavne) so bile vidneše številne obtolčenine v obeh poloblah možganov in epiduralni hematom na desni strani.
Pri vsaki poškodbi glave moramo imeti v mislih, da je izguba zavesti mogoče nastopila pred poškodbo zaradi drugega bolezenskega stanja in mogoče povzročila poškodbo glave. Na primarno poškodbo možganov nimamo zadovoljivega vpliva, zato pa lahko s pravočasnim in pravilnim ukrepanjem na terenu precej zmanjšamo učinke sekundarne možganske okvare zaradi hipoksije in hipotenzije.
Dokončna stabilizacija nezavestnega poškodovanca je mogoča samo v dobro opremljenem reševalnem vozilu ali šele v bolnišnici. Pregled in sprostitev dihalnih poti ter bočni položaj in kisikova maska so lahko odločujoči ukrepi prve pomoči pri poškodovancu, ki je nezavesten ali ima drugo motnjo zavesti, ki se poglablja. Stanje zavesti se lahko hitro poslabša (10–12 % poškodovancev, ki kasneje umrejo zaradi poškodb glave, je v začetku zbujenih in pogovorljivih), zato je nujen takojšen strokovni prevoz v bolnišnico. Pri poškodbi glave z nezavestjo vedno pomislimo na nestabilno poškodbo vratne hrbtenice, ki je pri nezavestnem na terenu ne moremo izključiti, in temu prilagodimo svoje ravnanje. S pravilnim položajem in imobilizacijo zmanjšujemo bolečino. Poškodovancu ne dajemo tekočin ali tablet.
Če je poškodovanec ob našem prihodu buden in ni podatka o nezavesti, moramo vedno ugotoviti ali pozablja dogodke tik pred nesrečo in po njej (retrogradna amnezija). Vsak poškodovanec z dokumentirano izgubo zavesti, retrogradno amnezijo ali zgolj sumom mora biti takoj pregledan v bolnišnici, prav tako vsak poškodovanec s poškodbo glave, s spremenjenim ali spremenljivim umskim stanjem, krči, žariščnim nevrološkim primanjkljajem, ki ponavljajoče bruha in ima hud glavobol, če je zastrupljen z alkoholom, omamljen idr. in nevrološki pregled ni mogoč, pri sumu na trpinčenega otroka, če ima nezanesljivega negovalca, če ima pridružene bolezni (motnje strjevanja krvi, sladkorna bolezen, alkoholizem, epilepsije, motnje srčnega ritma, bolečine v vratu ipd.).
Literatura
1. Bošnjak R. Nevrokirurški ukrepi za preprečevanje sekundarne možganske poškodbe. V: Košorok V, Grabljevec K, ur. Poškodba glave - vpliv celovite nevrorehabilitacijske obravnave na funkcijski izid. Zbornik predavanj. 1st ed. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo; 2005. p. 39–53.
2. Traumatic brain injury. A ESICM Multidisciplinary distance learning programme for intensive care training (PACT); 2000.
3. Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije. Zdravstveni statistični letopis za leto 2001. Dosegljivo na: URL: http://ivz.over.net/publikacije/arhiv/lp_2001/ivz_letopis_2001v1.htm
4. Špec-Marn A, Beović B, Borovšak Z, et al. Priporočene smernice za ukrepe in zdravljenje pri poškodovancih s hudo poškodbo glave. Zdrav Vestn 2004; 73(1): 31–6. Dosegljivo na: URL: http://vestnik.szd.si/st4-1/st4-1-31-36.htm
5. eMedicine. Dosegljivo na: URL: www.emedicine.com
6. Pregelj R. Zdravljenje likvorskih fistul. V: Smrkolj V, ur. Zbornik predavanj XXIV. podiplomskega tečaja iz kirurgije. Ljubljana: Katedra za kirurgijo, Medicinska fakulteta; 1998. p. 27–9.
7. Fettich M. Rehabilitacija bolnikov po hudi možganski poškodbi na nevrokirurgiji in na domu. V: Smrkolj V, ur. Zbornik predavanj XXIV. podiplomskega tečaja iz kirurgije. Ljubljana: Katedra za kirurgijo, Medicinska fakulteta; 1998. p. 30–42.
8. Ardebili SY. Kirurško zdravljenje odprtih zlomov lobanje in epiduralnega hematoma. V: Smrkolj V, ur. Zbornik predavanj XXIV. podiplomskega tečaja iz kirurgije. Ljubljana: Katedra za kirurgijo, Medicinska fakulteta; 1998. p. 97–102.
9. Gumzej G. Kirurško zdravljenje akutnega subduralnega hematoma. V: Smrkolj V, ur. Zbornik predavanj XXIV. podiplomskega tečaja iz kirurgije. Ljubljana: Katedra za kirurgijo, Medicinska fakulteta; 1998. p. 103–5.
10. Vranič A. Kirurško zdravljenje zlomov lobanje in kroničnih subduralnih hematomov. V: Smrkolj V, ur. Zbornik predavanj XXIV. podiplomskega tečaja iz kirurgije. Ljubljana: Katedra za kirurgijo, Medicinska fakulteta; 1998. p. 106–9.