Uvod
Bolezni in poškodbe v ginekologiji, tako pri nosečih kot pri nenosečih ženskah, zahtevajo specialistično ali vsaj zdravniško obravnavo. Laik bo kljub dobri volji in motivaciji lahko le v omejeno pomoč.
Pri vsakem dogajanju v nosečnosti in med porodom je treba imeti pred seboj dejstvo, da imamo ves čas opravka z dvema človeškima bitjema, od katerih imata vsak svoje zahteve in potrebe, a sta neločljivo povezani. Zato moramo ob vsakem ukrepanju dobro pretehtati dobrobit obeh.
Ukvarjanje z boleznimi in poškodbami ginekoloških organov pomeni poseganje v najbolj intimen del katerekoli ženske, zato je pristop ob pomoči enako pomemben kot pomoč sama.
Vendarle nesreča nikoli ne počiva v najširšem pomenu tega reka. Prav tako je lahko porod najbolj nepredvidljiva situacija, v kateri se nenadoma znajde nosečnica in vsi v njeni bližini.
Obravnavi takih situacij, bolezenskih stanj in poškodb zunaj zdravstvenih ustanov je namenjeno pričujoče poglavje.
Anatomija
Ženske spolne organe razdelimo na notranja spolovila in zunanja spolovila.
Notranja spolovila so levi in desni jajčnik, levi in desni jajcevod, maternica in nožnica.
Zunanja spolovila, imenovana tudi sram, obsegajo nadsramje (venerin griček), levo in desno veliko sramno ustnico, levo in desno malo sramno ustnico, ščegetavček, zunanje ustje sečnice, vhod v nožnico skupaj z deviško kožico in presredek.
Jajčnika sta pri ženski v rodni dobi oblike večjega mandlja, 4 cm dolga in 2 cm široka. Ležita v neposredni bližini maternice, levo in desno od nje. Sestavljena sta iz več plasti. Jajčne celice dozorevajo v najbolj povrhnji. Vsak jajčnik prehranjuje po ena ovarijska arterija, ki je veja aorte, del prekrvitve pa zagotavlja maternična arterija.
Jajcevoda sta votli cevki, ki potekata nad jajčnikoma in se končata v vrhu maternice. Dolga sta 10 cm. Nad jajčnikoma se končata z odprtino, ki jo obdajajo neenaki izrastki, pokriti z drobnimi migetalkami. Take migetalke so tudi po vsej dolžini votlin obeh jajcevodov. Jajcevoda prehranjujejo posamezne veje jajčnikovih in materničnih arterij.
Maternica je mišičast organ, dolg 8 cm in širok 5 cm, hruškaste oblike. Večji del maternice, ki leži v trebušni votlini, imenujemo telo maternice, manjši del, ki moli v nožnico, pa maternični vrat. Od zunaj maternico oblaga potrebušnica, tej sledi mišična plast, votlino maternice pa oblaga maternična sluznica. Votlina maternice je oblike na glavo obrnjenega enakostraničnega trikotnika. Maternico prehranjujeta predvsem leva in desna maternična arterija, ki sta veji notranjih iliakalnih arterij. Soroden organ pri moškem je prostata.
Nožnica je organ, ki se razteza od materničnega vratu do vhoda v nožnico, ki že sodi med zunanja spolovila. Je rahlo izbočena navzad proti križnici, njena sprednja stena meri 7,5 cm, zadnja pa 9 cm. Nožnico oblaga sluznična plast, pod njo je mišična plast, še globlje pa končna – vezivna plast. Nožnico prehranjujeta vaginalni arteriji, ki sta veji notranje iliakalne arterije.
Slika 1
Shema notranjih ženskih spolovil.
Ženska sečnica je dolga približno 4 cm in poteka od vratu sečnega mehurja do zunanje odprtine nad vhodom v nožnico. Zgrajena je iz sluznične in mišične plasti.
Nadsramje je polkrožna izboklina nad in pred sramnima kostema in sramno zrastlino. V glavnem vsebuje maščobo, pokrita je s poraščeno kožo.
Veliki sramni ustnici sta vzdolžni gubi, ki potekata od nadsramja proti presredku in objemata vhod v nožnico. Prekriva ju temneje obarvana in poraščena koža s številnimi lojnicami, znojnicami in dišavnicami. Soroden organ pri moškem je mošnja.
Mali sramni ustnici sta gubi med velikima sramnima ustnicama in vhodom v nožnico. Navadno sta prekriti z velikima sramnima ustnicama.
Ščegetavček leži nad izvodilom sečnice in je pokrit z malima sramnima ustnicama. Dolg je do 3 cm, sestavljajo ga predvsem obsežni žilni pleteži. Soroden organ pri moškem je penis.
Slika 2
Shema zunanjega ženskega spolovila.
Fiziologija
Spolni organi pri ženski so namenjeni razmnoževanju. Njihovo delovanje je sorazmerno zapleteno, na nekaterih področjih še neraziskano. Razlaga bo tukaj poenostavljena.
Spolovila dobijo svojo pravo funkcijo šele z delovanjem ženskih spolnih hormonov in jo postopno izgubijo z usihanjem izločanja le-teh. Obravnavali bomo delovanje v rodnem obdobju.
Spolne hormone izločata ovarija, koliko in kdaj pa je odvisno od drugih hormonov, ki jih izločata hipotalamus in hipofiza, ki sta neposredno povezana z velikimi možgani.
Menstruacijski ciklus je čas od prvega dne ene menstruacije do prvega dne naslednje menstruacije, uravnavajo pa ga prej omenjeni spolni hormoni.
Prvega dne zadnje menstruacije začne zoreti nova jajčna celica (izmenično enkrat v levem enkrat v desnem jajčniku). Ta zori v skorji jajčnika znotraj ciste, ki se postopno veča vse do ovulacije. Pod vplivom hormonov ne zori le jajčna celica, pač pa tudi maternična sluznica. Po približno 14 dneh je jajčna celica zrela, cista poči in jo izloči. To je ovulacija.
Neenaki izrastki na koncu jajcevoda jajčno celico ujamejo in jo z migetalkami potiskajo proti maternični votlini. V jajcevodu se srečata jajčna celica in spermij, ki je pripotoval od vagine in skozi maternično votlino do jajcevoda. Zgodi se oploditev, jajčna celica se začne deliti. V naslednjih dneh se skupek celic, nastal iz oplojene jajčne celice, spusti v maternično votlino in se ugnezdi v zrelo maternično sluznico. Začneta se razvijati posteljica in zarodek. Iz bodoče posteljice se začne izločati humani gonadotropin, hormon, ki ga najdemo samo v nosečnosti in ga je 14 dni po ovulaciji že dovolj, da ga lahko dokažemo v urinu z ustreznimi testi. Ta hormon tudi preprečuje, da bi se maternična sluznica odluščila. Če pa do oploditve ne pride, se 14 dni po ovulaciji sluznica maternične votline odlušči in nastopi krvavitev, ki jo imenujemo menstruacija. V enem od jajčnikov začne zoreti nova jajčna celica in ves krog se znova ponovi.
V primeru nosečnosti plod in posteljica v naslednjih tednih skokovito rasteta in se razvijata. 12 tednov po zadnji menstruaciji posteljica že prevzame popolno funkcijo – izmenjuje hranilne snovi z odpadnimi, ogljikov dioksid pa s kisikom. Neposredne povezave med materino in plodovo krvjo ni. V maternični votlini se okoli ploda ustvari zaščitna plast tekočine – plodovnica. Organi se pospešeno razvijajo in prevzemajo svoje funkcije. Razvoj večine organov je v naslednjih 12 tednih končan, posebna izjema so možgani in pljuča.
V drugi polovici nosečnosti dozorita tudi dojki in se pripravita na izločanje mleka.
Plod je zrel za porod polnih 37 tednov od zadnje menstruacije, predvideni dan poroda pa je 40 tednov od zadnje menstruacije. Plod, ki se rodi pred 37. tednom, je nedonošen, po 42. tednu pa je plod prenošen.
Še vedno ni natančno znano, kaj pri ljudeh sproži začetek poroda. Začetku poroda sledi ritmično krčenje maternice – popadki. V prvi fazi poroda povzročijo, da se maternični vrat, ki je vso nosečnost zadrževal plod v maternični votlini, praktično povsem raztegne. V drugi fazi poroda pa popadki skozi nožnico izrinejo plod, najprej vodilni plodov del (navadno glavico), nato pa celotnega novorojenčka. Porodu novorojenčka v tretji fazi sledi iztis posteljice, s čimer je porod tudi končan.
Iz dojk se že v prvih urah po porodu začne izločati mleko.
Maternica se čisti z izločanjem še 6 tednov po porodu. Temu obdobju rečemo puerperij.
Naslednja ovulacija (in menstruacija) nastopita od nekaj tednov po puerperiju pa do enega leta in več, odvisno od količine dojenja in drugih dejavnikov. Načelno velja, da več kot mamice dojijo, kasneje bo nastopila ovulacija.
Porod zunaj zdravstvene ustanove
Porod je rojstvo ploda po dopolnjenem 22. tednu nosečnosti (računano od prvega dne zadnje menstruacije) ali kadar je plod težak 500 g in več. Porod ob roku je porod med dopolnjenim 37. in 42. tednom nosečnosti.
Splav je rojstvo ploda pred 22. tednom ali s porodno težo pod 500 g.
Splošna praksa v Evropi je porod v zdravstveni ustanovi, saj se le tako lahko izognemo številnim zapletom, ki jih le-ta prinaša. Izjema je Nizozemska, kjer imajo zaradi močne tradicije temu primerno organizirano in usposobljeno babiško službo.
V največji slovenski regiji je bilo v zadnjih petih letih rojenih 28.579 otrok. Od teh se jih je doma s strokovno pomočjo rodilo 6, brez strokovne pomoči 11, 5 pa se jih je rodilo med prevozom v porodnišnico. Verjetnost, da bi se laik srečal s porodom, je sicer majhna, ne pa povsem zanemarljiva.
Vodenje poroda in oskrba porodnice za laika (nestrokovnjaka) ni enostavno, navadno je celo strah vzbujajoče. Možnih zapletov je več, nekateri so celo življenjsko ogrožajoči tako za porodnico kot za novorojenčka. Zato je prav, da se porodu zunaj zdravstvene ustanove, če je le mogoče, izognemo.
Preventivno bomo delovali tako, da visoko nosečih žensk ne bomo puščali doma v odročnih krajih v visokem snegu, ko je prevoz zelo otežen. Visoko noseče ženske (po 36. tednu) naj ne ostajajo same in brez prevoza niti v bolj urbanih krajih! Odsvetujemo tudi letovanja na sicer idiličnih otokih brez zdravstvenih ustanov kot tudi križarjenja daleč od naseljenega kopnega. Posebno pozorne naj bodo ženske, ki so že kdaj spontano splavile, prezgodaj rodile ali pa so rodile zelo hitro (v dveh urah od začetka poroda). Letalske družbe se že obnašajo preventivno, na krov ne sprejemajo nosečnic po 36. tednu nosečnosti, razen v nujnih primerih in v spremstvu zdravnika, vedno pa z zdravniškim potrdilom o višini nosečnosti.
Večina nosečnic pri nas obiskuje neko obliko izobraževanja – materinsko šolo, zato bodo začetek poroda verjetno prepoznale že same.
Znaki začetka poroda:
· popadki na 5–10 minut, ki tudi po eni uri ne prenehajo;
· odtekanje plodovnice;
· krvavitev iz nožnice, lahko tudi le krvava sluz.
Ob začetku poroda naj ne pride do panike! Poskrbimo, da bo imela porodnica pripomočke za osebno higieno in oskrbo otroka s seboj (pripravljeno naj ima že 4 tedne pred predvidenim datumom poroda). Ne pozabimo izklopiti električnih in drugih naprav, da ne pride do požara, organizirajmo varstvo za morebitne otroke, kar smo tudi že prej uredili!
Prevoz v porodnišnico naj bo umirjen in previden, vznemirjeni očki so pogosti povzročitelji prometnih nesreč!
Na bodočo mamico ves čas, brez izjeme, delujmo pomirjujoče.
Nujni ukrepi
Ob utemeljenem sumu, da se je začel porod, ravnajmo takole:
Porodnico skušajmo prepeljati v najbližjo zdravstveno ustanovo, lahko s svojim ali pa z reševalnim vozilom. Posebno, če je plodovnica že začela odtekati, je priporočljivo, da porodnica ne hodi in da je v vozilu v ležečem položaju. Opozorimo ustanovo, v katero vozimo porodnico, na naš prihod.
Če prevoz iz tehničnih razlogov ni mogoč, pokličemo najbližjega dežurnega zdravnika ali center za obveščanje 112. V neugodnih razmerah, ko se naše preventivno ravnanje ni obneslo (planinska koča sredi snežnega meteža), pa se takoj začnemo pripravljati na porod.
Priprava na porod
V osnovnih pripravah moramo zagotoviti:
· primerno ogreto ali ohlajeno in tiho sobo;
· zasebnost pri porodu – v prostoru naj ostanejo le partner in največ ena pomočnica (pomočnik);
· prostor za porajanje – postelja, kavč ali tudi samo vzmetnica na tleh;
· čistočo – pod porodnico položimo čisto rjuho, po možnosti sveže prelikano, še nekaj pa jih imejmo v rezervi, v skrajni sili bo dober tudi čist časopisni papir;
· več čistih brisač za brisanje novorojenčka ter odejico ali npr. pulover, v katerega bomo novorojenčka zavili;
· nočno posodo ali drugo primerno posodo, v katero bo porodnica odvajala urin in blato med porodom;
· nož ali škarje za prerezanje popkovnice;
· vrvico ali vezalko, s katero bomo podvezali popkovnico;
· več litrov vrele vode;
· žganje.
Porod
Nujno je treba vedeti:
· Presenetil nas bo samo hiter porod, pri tem pa zapletov navadno ni veliko.
· Porodnici moramo biti tudi v moralno oporo, ni prostora in časa za histerične ali celo panične reakcije nas samih. Delovati moramo pomirjujoče!
Porod ima tri porodne dobe:
1. V njej dozori maternično ustje, lahko traja tudi več ur, popadki so redni, proti koncu tudi boleči.
2. V njej se plod spusti skozi nožnico in se porodi, traja največ eno uro, značilno je, da so popadki pogosti in zelo močni, porodnica ima najprej občutek, da jo tišči na vodo, nato na blato, na izhodu nožnice se pokaže vodilni plodov del.
3. Porodi se posteljica, navadno nekaj minut po porodu, ne več kot 20 minut; navadno se ob porojeni posteljici izlije več krvi.
Slika 3
Faze poroda.
Vodenje poroda
V prvi porodni dobi predvsem skrbimo, da bo porodnici udobno, jo po potrebi vzpodbujamo in tolažimo, nekaterim ugaja masaža v predelu križa, za kar lahko poskrbi partner. Porodnica naj si vlaži ustnice, po malem lahko pije. Lahko tudi vstane in se nekoliko sprehodi. Vsaj vsako uro naj poizkuša urinirati v nočno posodo!
V drugi porodni dobi se pripravimo na iztis ploda. Ko se v globini nožnice opazi vodilni plodov del – večinoma so to temni lasje, porodnico umijemo s prevreto vodo. NIKAR JE NE POPARIMO! Najpozneje sedaj vnovič zamenjamo rjuho pod porodnico. Bolnica se namesti v položaj za porajanje. Tisti, ki bo vodil porod, pa naj si dobro umije in razkuži roke. Zelo priročno je vsakršno žganje.
Laiki porodnic vaginalno ne pregledujejo!
Ob močnem popadku se porodnica prime pod koleni, globoko zajame sapo in jo zadrži, zapre oči in glavo skloni na prsni koš ter močno pritisne – kot bi hotela iti na blato. Med porajanjem glavice skušajmo varovati presredek, takoj po porodu glavice ne pozabimo obrisati plodovega obraza!
Slika 4
A – Pravilni položaj porodnice med porajanjem.
B – Porajanje glavice.
Počakamo naslednji popadek, porodnica zopet pritisne. Glavica se bo večinoma zasukala kar sama, plod porodimo najprej s pritiskom navzdol, da se porodi zgornja ramica, nato pa s pritiskom navzgor porodimo še spodnjo ramico in ves plod.
Slika 5
Porajanje glavice.
Najkasneje v tej fazi rabite pomočnika! Eden od vaju naj se ukvarja s porodnico, drugi pa z novorojenčkom.
Slika 6
Porajanje ramic in ploda.
Ne pozabite zabeležiti točnega časa rojstva!
Novorojenček
Tudi pomočnik naj si umije in razkuži roke. Prime novorojenčka, vi pa tesno prevežete popkovnico (primerno tanka vrvica ali vezalka naj bo nekaj časa namočena v žganje ali pa prekuhana) kakšnih 10 cm od popka in potem še enkrat 15 cm od popka. Z umitimi škarjami ali nožem, ki ste jih prej prekuhali ali pa vsaj namakali v žganju, prerežite popkovnico. Novorojenček iz popkovnice ne sme krvaveti! V nasprotnem obstaja velika verjetnost, da bo izkrvavel.
Slika 7
S čistimi škarjami prerežemo popkovnico.
Pri hitrem porodu so novorojenčki navadno v dobri kondiciji in hitro zajokajo. Če novorojenček ne zajoka v prvi minuti, ga masiramo po hrbtu ali podplatih, dokler ne zajoka. Ne pozabimo ponovno izbrisati nosu in ust.
Novorojenčka moramo takoj osušiti z brisanjem, da se ne podhladi. Nikoli jih ne umivamo! Suhega novorojenčka dobro zavijemo v suho brisačo ter v odejico, pulover ali drugo primerno tkanino. Če te nimamo, pa ga golega položimo na golo materino kožo trebuha ali prsi, nakar oba dobro pokrijemo. Mati lahko otroka takoj doji!
Porodnica
Medtem ko pomočnik oskrbi novorojenčka, vi v tretji porodni dobi porodite posteljico z zmernim vlekom za popkovnico (nikar ne potegnite sunkovito, da se ne odtrga) ob pomoči druge roke, ki tišči na maternico za simfizo. Posteljico je potrebno shraniti in jo prinesti skupaj z materjo in novorojenčkom v porodnišnico, ko je to mogoče, da jo pregleda ginekolog.
Slika 8
Porajanje posteljice.
Po porodu posteljice je nujno dobro masirati maternico, ki jo tipljemo nizko pod popkom, velika je za otroško glavo. Dobro skrčena maternica je trda kot kamen in samo taka ne krvavi.
Ponovno zamenjamo rjuho pod porodnico, med noge ji damo čisto brisačo ali plenico. Porodnica naj prekriža noge, toplo jo pokrijemo.
Popuščanje maternice ali atonija je smrtno nevaren zaplet po porodu, pri katerem porodnica izkrvavi v nekaj minutah. Pogostejša je po hitrih porodih!
Popuščanje opazimo kot močno krvavitev iz rodil po porodu posteljice, včasih že pred tem, maternica je na otip mehka.
Brez zdravil lahko tako krvavitev ustavimo le s tamponado s pestjo. Pest razkužene roke porinete v nožnico do konca, pomočnik pa pritisne na maternico z roko od zunaj, izza simfize. Tako je potrebno tiščati vsaj 20 minut, lahko tudi uro in več.
Slika 9
Tamponada s pestjo.
Po prenehanju krvavitve in ob znakih hemoragičnega šoka je potrebno ukrepati kot je opisano v ustreznem poglavju (glej poglavje 10).
Oživljanje novorojenčka
Včasih se zgodi, da novorojenček ne zajoka oziroma ne zadiha. Takrat moramo začeti z oživljanjem, ki pa je brez posebnih pripomočkov in posebne usposobljenosti zelo omejeno. Laik naj novorojenčku, ki ne diha, nežno potisne glavico navzad. V odprta usta naj previdno seže s kazalcem, ki je ovit v čisto tkanino in odstrani morebitno sluz in druge nečistoče iz novorojenčkove ustne votline. Nato novorojenčka položimo na bok in pričnemo z masažo hrbta ob hrbtenici – od ritke do vratu, prav tako z roko ovito v tkanino. Gibi naj bodo odločni, vendar ne premočni. Če vse našteto ne pomaga, novorojenčka primemo za nogici in s palcema nežno masiramo njegove podplate. Če ni učinka tudi po tem, pričnemo s postopki oživljanja novorojenčka, kot je opisano v ustreznem poglavju (glej poglavje 8).
Slika 10
Masaža podplatov pri oživljanju novorojenčka.
Po porodu je potrebno zagotoviti čimprejšnji prevoz matere, novorojenčka in posteljice v najbližjo porodnišnico.
Primer 1
16 let stara nosečnica iz socialno zelo ogroženega okolja, med nosečnostjo (pa tudi nikoli prej) ni obiskovala ginekologa. Približen čas zanositve ji ni bil znan. Seveda tudi predvideni dan poroda ne. Zadnjih nekaj dni je čutila več močnejših krčev in opazila krvav izcedek. V nedeljskem pomladnem jutru je med sprehodom okoli domače hiše nenadoma dobila popadke in skoraj hkrati ji je začela odtekati tudi plodovnica. Ker do hiše ni mogla, se je odvlekla v najbližje zavetje – kurnik. Od tam je na pomoč priklicala domače. Na pomoč je priskočila njena mati, brat pa je tekel k sosedom na telefon po strokovno pomoč. Mlada porodnica je že čez pol ure rodila deklico, ki je takoj po rojstvu zajokala. Mati, ki je pri porodu pomagala, je prerezala popkovnico z žepnim nožem in jo podvila z robcem.
Posteljica se je porodila 5 minut po rojstvu deklice brez zapletov. Reševalno vozilo brez zdravnika je prispelo kake pol ure po rojstvu deklice.
V porodnišnico so pripeljali mlado mamico in novorojenko, posteljico so pozabili. Ob pregledu mamice ni bilo poškodb mehke porodne poti. Ultrazvočno je bilo ugotovljeno, da je v maternici še nekaj vsebine. Ker posteljice niso prinesli s seboj in ni bilo znano ali se je porodila v celoti, je bilo potrebno maternico iztipati v splošni anesteziji. Našli so le krvne strdke. Mamico je dobila antibiotično zaščito, sicer se je po posegu dobro počutila.
Dežurni pediater-neonatolog je pri novorojenki ugotovil zmerno podhladitev (35 °C), ki je bila posledica nezadostne zaščite, toplemu vremenu navkljub. Deklica je bila donošena, torej rojena po 37. tednu nosečnosti, znakov prenošenosti pa ni imela. Tehtala je 3110 gramov. Bila je polna kokošjih iztrebkov in perja, zato so jo babice (v nasprotju z običajno prakso) umile pod toplo tekočo vodo. Popkovnico so skrajšale in zavarovale s temu namenjeno sponko, vrh popkovnice pa razkužile. Novorojenka je tudi dobila injekcijo vitamina K in očesne kapljice za razkužbo. Novorojenko so sprejeli na oddelek intenzivne nege, kjer so jo ogreli in jo zaščitili še pred okužbo s tetanusom.
Tri dni po sprejemu v porodnišnico sta bili v domačo oskrbo odpuščeni zdrava mamica in zdrava novorojenka. Natančnega časa poroda nismo nikoli ugotovili.
Porod in oživljanje novorojenčka.
Akutni abdomen v ginekologiji in porodništvu
Akutni abdomen imenujemo nenadno bolezen trebušnih organov, ki se kaže z značilno sliko bruhanja, hudih bolečin v trebuhu, otrdevanja trebušne stene in splošne prizadetosti bolnika. V nosečnosti so te bolezni tako pogoste kot izven nje.
Najpogostejši vzroki:
· akutno vnetje maternice in priveskov, kadar zajame okužba tudi potrebušnico (peritonej);
· pretrganje in notranja krvavitev pri zunajmaternični nosečnosti;
· krvavitev v trebuh po pretrganju folikla ob ovulaciji;
· zapleti pelvičnih tumorjev – pretrganje tumorja z draženjem peritoneja, zasuk tumorja skupaj z adneksi, odmrtje tumorja;
· poškodbe notranjih rodil.
Znaki:
· pogosto nenaden nastop bolečine;
· bolečina je omejena v spodnjem delu trebuha, le večja količina tekočine, navadno krvi, povzroči draženje živca prepone (frenikusa) in posledično bolečino v ramenih;
· bruhanje je izjema;
· ob večjih krvavitvah v trebuh nastopi hemoragični šok;
· s širjenjem vnetja maternice in materničnih priveskov lahko nastopi sepsa ali celo septični šok.
Ukrepanje:
· Bolnica naj ima pokrčene noge, podložene pod koleni.
· Naj ne pije in ne je.
· Nujen je prevoz h ginekologu oziroma v bolnišnico.
· Pri znakih hemoragičnega ali septičnega šoka ukrepamo, kot je opisano v ustreznem poglavju (glej poglavje 11).
Slika 11
Najpogostejši vzroki nenadnega obolenja v trebuhu:
A – izvenmaternična nosečnost,
B – ruptura folikla ob ovulaciji,
C – torzija tumorja.
Primer 2
28-letna bolnica se je že dve leti trudila zanositi. Menstruacija ji je zaostala pred 14 dnevi. Že en teden pa je opažala temnorjav izcedek iz nožnice. Urinski test je pokazal nosečnost. Pri ginekologu do takrat še ni bila. Pred eno uro jo je med spolnim odnosom začelo nenadoma močno boleti v spodnjem delu trebuha. Bolečina se je nato le še stopnjevala. Ob sprejemu se ji je zdelo, da jo začenja boleti tudi v ramenih. Bruhala ni, blato in vodo je redno odvajala. Sicer je bila vedno zdrava. Takoj jo je pripeljal mož z osebnim avtomobilom.
Dežurni ginekolog je ugotovil, da je imela ob sprejemu bolnica tlak 90/40 mmHg, pulz pa 120 utripov na minuto, koža je bila bleda, hladna in potna. Trebuh je bil na otip zelo boleč po vsej površini, še najbolj pa desno spodaj, maternica je bila na otip majhna, boleča, v nožnici je bilo nekaj rjave sluzi, krvavela navzven ni. Dežurni ginekolog z ultrazvokom v maternici ni odkril nosečnosti. V mali medenici je videl približno 1500 ml proste tekočine, verjetno krvi. Zdravnik je prepoznal hipovolemični šok zaradi krvavitve v trebuh. Dežurna ekipa je vzpostavila venski kanal in nemudoma nastavila infuzijo 500 ml koloidov. Nemudoma so se odločili za laparoskopski poseg, pri katerem so ugotovili pretrganje desnega jajcevoda zaradi zunajmaternične nosečnosti in krvavitev iz mesta pretrganja. Obvladali so krvavitev in odstranili poškodovani jajcevod. Skupna izguba krvi je znašala 2000 ml.
Čez dva dni je bolnica zapustila bolnišnico.
Vnetje slepiča v nosečnosti
Vnetje slepiča (apendicitis) je najpogostejša akutna bolezen v trebuhu. Zboli vsak 15. človek. Nastane zaradi zapore svetline slepiča, ki ji sledi bakterijska okužba.
V nosečnosti bolezen ni pogostejša kot sicer. Je najpogostejši vzrok za operativni poseg med nosečnostjo (približno 1 primer/1000 nosečnosti). Osnovni znaki, kot je slabost in bruhanje, so v nosečnosti pogosti, zato pravilna prepoznava ni lahka.
Znaki:
· Prve tri mesece nosečnosti so znaki enaki kot zunaj nosečnosti – slabost, bruhanje, bolečina v žlički, ki se kasneje preseli v spodnjo desno polovico trebuha.
· Bolečina je v kasnejši nosečnosti višje, celo pod desnim rebrnim lokom, lahko pa je razširjena na ves trebuh.
· Otrdela trebušna stena je zaradi povečane maternice zelo neizrazita.
· Mogoči so refleksni krči maternice.
Postopki:
· Prevoz nosečnice do najbližje zdravstvene ustanove.
· Bolnica naj ne je in ne pije do pregleda pri zdravniku.
Ileus v nosečnosti
Pomeni motnjo v prehodnosti črevesja, ki je lahko mehanična ali funkcionalna. V nosečnosti se srečujemo z obema oblikama, prevladuje pa mehanska zapora črevesja.
Vzrok:
· Najpogostejši vzrok v nosečnosti je zadrgnjenje (strangulacija) črevesja zaradi zarastlin po operacijah.
Znaki:
· močna bolečina v trebuhu,
· bruhanje,
· zaprtje.
Povečana maternica lahko moti ugotavljanje mesta občutljivosti in napenjanje.
Brazgotina na koži po operaciji je po laparoskopskih posegih lahko zelo majhna in jo spregledamo.
Postopki:
· Nosečnico je potrebno nemudoma prepeljati v najbližjo zdravstveno ustanovo.
Krvavitve v nosečnosti in po porodu
V zdravi nosečnosti krvavitve iz rodil ni, zato je krvavitev znamenje bolezenskega dogajanja. Vzroki za krvavitve so v prvi polovici nosečnosti drugačni od tistih v drugi polovici, zato jih predstavljamo ločeno.
Krvavitve v prvi polovici nosečnosti (do vključno 20. tedna)
Pojavljajo se v približno 10 % vseh nosečnosti. Zaradi krčenja maternice jih pogosto spremlja bolečina.
Vzroki:
· nepravilnosti v ugnezdenju oplojenega jajčeca,
· grozeči splav,
· odmrtje ploda in splav,
· zunajmaternična nosečnost,
· ob drobnih poškodbah materničnega vratu (po spolnem odnosu).
Postopek:
· Prevoz nosečnice h ginekologu, nosečnica naj praviloma leži, ob znakih hipovolemičnega šoka ustrezno postopamo (glej poglavje 10).
· Nosečnica naj ne je in ne pije.
· Fizično delo in spolni odnosi so strogo odsvetovani do posveta z ginekologom.
Krvavitve v drugi polovici nosečnosti
Krvavitve po 20. tednu nosečnosti so razmeroma redke, približno v 3 % vseh nosečnosti. Najpogostejša vzroka sta predležeča posteljica in prezgodnji odstop pravilno ležeče posteljice. Predležeča posteljica je posteljica, ki leži nizko v maternici in delno ali popolno prekriva maternično ustje. Danes jo pogosteje odkrivamo zaradi ultrazvočnih preiskav še pred krvavitvijo, smrtnost novorojenčkov pa se je znižala na 5 %. Prezgodnji odstop predležeče posteljice, torej pred rojstvom ploda, se pojavlja pri 1–2,5 % vseh nosečnosti. Izguba krvi pri materi je večja, kot se vidi s krvavitvijo navzven, hipovolemični šok se lahko razvije hitro. Smrtnost plodu je 10–36 %.
Vzroki:
· predležeča posteljica ali predležeče žilje (navadno ni bolečin, kri je svetla);
· prezgoden odstop pravilno ležeče posteljice (bolečina običajno močna, kri je temna);
· začetek poroda;
· ob drobnih poškodbah materničnega vratu (po spolnem odnosu).
Postopki:
· takojšnji prevoz v najbližjo porodnišnico;
· nosečnica naj leži, posebno v visoki nosečnosti svetujemo na levem boku;
· naj ne je in ne pije do zdravniškega pregleda.
Primer 3
22-letna ženska je dopolnila 33. teden nosečnosti. To je bila njena prva nosečnost, potekala je brez zapletov, h ginekologu je hodila redno vsak mesec. Tudi sicer je bila zdrava. Dve uri pred prihodom v porodnišnico jo je v spanju nenadoma začelo močno boleti v žlički, bolečina se je širila proti hrbtu. Bolečina ni popustila niti za hip, zdelo se ji je, da je maternica trda kot kamen in da plod zelo slabo brca. Pol ure pred tem je ugotovila, da iz nožnice priteka temnordeča kri. Pripeljal jo je reševalni avtomobil, med potjo je ležala na levem boku.
Dežurni ginekolog je ugotovil, da je bila bolnica nemirna, pritisk je znašal 120/80 mmHg, pulz je bil 100 utripov/minuto. Kožo je imela suho in toplo. Celotna maternica je bila otrdela, izredno občutljiva na dotik, krvavitev iz nožnice je bila srednje močna, kri pa temna. Zapis plodovega srca (CTG) je pokazal ogroženost ploda. Z ultrazvokom je ugotovil, da je bil plod ustrezno velik za trajanje nosečnosti in da je bil zelo nemiren. Posteljica ni kazala znakov posebnosti, plodovnica pa je bila nekoliko gostejša. Zanesljivih znakov za krvavitev v maternici ni našel. Dežurna ekipa se je nemudoma odločila za prekinitev nosečnosti s carskim rezom. Pri carskem rezu so ugotovili obilo krvi, pomešane s plodovnico in prezgodnji odstop pravilno ležeče posteljice. Izguba krvi je bila ocenjena na 1500 ml. Novorojeni deček je imel naslednji dan nekaj težav z dihanjem zaradi nezrelosti pljuč, mati pa se je po operaciji in transfuziji počutila dobro.
Čez 14 dni sta oba zapustila porodnišnico.
Tope poškodbe trebuha v nosečnosti
Dogajajo se predvsem v prometnih nezgodah, ko nosečnica ni pripeta z varnostnim pasom ali pa je pripeta napačno. Najhujše udarce v trebuh pa vidimo pri nosečnicah, ki so voznice.
Praviloma odsvetujemo vožnjo nosečnicam po 20. tednu nosečnosti, saj je tudi v primeru uporabe varnostnega pasu trebuh preblizu volanskemu obroču, zato so poškodbe pogoste in precejšnje.
Pravilno nameščen varnostni pas pri nosečnici poteka zgoraj med obema dojkama in nad trebuhom, spodnji del pasu pa pod trebuhom. Torej pas v nobenem primeru ne sme potekati preko trebuha, ker se ob trku pas sicer zategne ravno čez maternico ali plod in ga lahko usodno poškoduje.
Plod plava v tekočini v maternici in je dobro zaščiten pred zmernimi udarci, hudi udarci pa so navadno zelo nevarni. Redko je plod neposredno poškodovan, pogosteje pride do krvavitev iz žilja in posteljice, kar posledično privede do odmrtja ploda. Če zaradi udarca začne odstopati pravilno ležeča posteljica (glej zgoraj), je življenjsko ogrožena tudi nosečnica sama.
Način poškodovanja:
· Udarec topega predmeta v trebuh nosečnice (npr. prometna nezgoda).
Ukrepi:
· Takojšen prevoz nosečnice v bolnišnico in njena oskrba.
· Nosečnica naj leži, posebno v visoki nosečnosti svetujemo ležanje na levem boku.
V primeru močnih bolečin ali krčev maternice naj se bolnica v urgentnem bloku obravnava hkrati – travmatološko in ginekološko.
Krvavitve v prvih šestih tednih po porodu
Kljub temu, da v porodnišnicah pregledamo vsako posteljico, se lahko zgodi, da ne opazimo manjkajočega delčka posteljice. Ta zaostali del posteljice je podlaga za nastanek polipa v maternični votlini in vnetje maternice. Prazna maternica se že v 10 dneh po porodu skrči skoraj na normalno velikost, iz nje pa izteka čišča – rjavkasto krvavkast izcedek.
· Zelo močna in navadno nenadna krvavitev iz rodil v prvih tednih po porodu.
· Maternica je povečana, tipljemo jo za sramno kostjo tudi kasneje kot 10 dni po porodu.
· Telesna temperatura je lahko povišana, čišča pa smrdeča.
Vzroki:
· Zaostanek posteljice se organizira v posteljnični polip.
· Vname se ležišče posteljice.
Postopki:
· Takojšnji prevoz v najbližjo zdravstveno ustanovo.
· Pri znakih hipovolemičnega šoka postopati, kot je opisano v poglavju Krvavitve.
Eklampsija
Je pojav izgube zavesti nosečnice z močnimi krči celega telesa, na zunaj podobno božjastnemu (epileptičnemu) napadu. Beseda je grškega izvora in pomeni nenadoma se pojaviti. Predstavlja hud zaplet gestoze ali toksemije v nosečnosti, za katero so značilni prisotnost beljakovin v urinu, čezmerno otekanje nosečnice in povišan krvni tlak.
Pojavi se v 1 ali 2 primerih na 8000 porodov. Nosečnica umre v 7 %, plod pa kar v 30 %.
Stanje zahteva takojšnjo zdravniško pomoč!
Znaki:
· Eklamptičnega napada na zunaj ne moremo ločiti od epileptičnega napada tipa grand mal (velikega napada), pri nosečnici se torej nenadoma pojavijo tonično klonični krči, izguba zavesti, slinjenje, nehoteno uhajanje urina.
· Včasih pred napadom nosečnice opisujejo tiščanje v žlički, glavobol, iskrenje pred očmi.
· Pogosto zboli navidez zdrava nosečnica.
· Večinoma pride do napada v prvi nosečnosti, navadno v njeni drugi polovici.
Postopki:
· Nosečnico položimo v položaj za nezavestnega, na levi bok.
· Takoj pokličemo 112 in zaprosimo za reševalno vozilo z zdravnikom, ne pozabite opisati napada in poudariti, da gre za nosečnico.
· Prevoz v porodnišnico, kjer bodo prekinili nosečnost s carskim rezom.
Krvavitve zunaj nosečnosti
Običajno ženske v reproduktivni dobi enkrat mesečno krvavijo, ko imajo menstruacijo. Grobo rečeno pa vse ostale krvavitve predstavljajo hormonsko motnjo ali bolezensko dogajanje. Ker so razlogi za krvavitev zelo različni, je nujno, da ugotovimo, ali je ženska morda noseča. Nosečnost ugotovimo ali ovržemo z urinskim nosečniškim testom, ki je dostopen v različnih oblikah v vsaki lekarni. Če nosečnosti ne potrdimo, se ravnamo po naslednjih navodilih, v primeru nosečnosti pa glej Krvavitvev nosečnosti in porodu.
Vzroki so različni:
· hormonski,
· novotvorbe, nerakaste in rakaste,
· nekatere internistične bolezni, povezane s strjevanjem krvi,
· vnetje maternice – endometritis,
· poškodbe (glej naprej).
Slika 12
Miom v maternični votlini (histeroskopski posnetek), ki povzroča močne in neredne krvavitve.
· Bolnico podložimo s svežo podlogo, vložkom, plenico ipd. Noge naj ima prekrižane, med prevozom naj leži.
· Prepeljemo jo do najbližjega ginekologa ali zdravstvene ustanove.
· V primeru nastanka in razvoja hipovolemičnega šoka ustrezno ukrepamo (glej poglavje 10).
Poškodbe ženskega spolovila
Poškodbe ženskega spolovila so razmeroma redke. Ker pa so ta tkiva dobro prekrvljena, ob poškodbah navadno obilno krvavijo. Ob večjih poškodbah so lahko prizadeti tudi sosednji organi, predvsem črevo in mehur. Laiki naj zato za zaustavitev krvavitve v nožnico ne tlačijo tamponov, gaz in podobnega. Enako velja tudi za poškodovane nosečnice. Poškodbe so najpogostejše pri padcih s kolesom (posebno pri »moškem« okvirju kolesa), rolanju in skakanju na trampolinu. Poškodbe so pogoste tudi pri padcih in zdrsih na lestvi, v kopalnici (rob banje) in spalnici (rob postelje).
Posebno poglavje so spolni napadi in z njimi povezane poškodbe. Občasno pa vidimo poškodbe spolovil tudi pri bolj ali manj običajnih spolnih odnosih brez prisile.
Poškodovanko oskrbimo z vsem spoštovanjem do njene zasebnosti, zato naj se vsi nepotrebni opazovalci odstranijo!
Način poškodovanja:
· poškodbe nožnice pri spolnem občevanju,
· pretrganje deviške kožice ob prvem spolnem odnosu,
· padci pri športu in pri delu doma (rob postelje, banje),
· vbodne rane z ostrimi in topimi predmeti,
· posilstvo in poskus posilstva.
Ukrepanje pri podplutbi:
· Na podplutbo dajemo mrzle obkladke, bolnica naj leži (glej poglavje 24).
· V primeru večje podplutbe, ki še narašča in celo onemogoča uriniranje, pregled pri ginekologu.
Ukrepanje pri krvavitvi:
· Bolnico podložimo s svežo predlogo, vložkom, plenico ipd. Noge naj ima prekrižane, med prevozom naj leži.
· Prepeljemo jo do najbližjega ginekologa ali zdravstvene ustanove.
· V primeru razvijanja hipovolemičnega šoka ustrezno ukrepati (glej poglavje 10).
Slika 13
Podplutba leve male sramne ustnice kot posledica udarca ob drog kolesa.
V primeru poškodb zaradi spolnega nasilja poškodovanke ne smemo umivati, da ne zabrišemo bioloških sledi storilca (slina, sperma, kri), ki policiji kasneje omogočijo njegovo nedvomno identifikacijo.
V primeru poškodb spolovila pri otroku in v neobičajnih okoliščinah pomislimo tudi na spolno zlorabo in o tem obvestimo zdravstveno osebje.
V primeru poškodb spolovila s predmeti, ki so ostali zapičeni v tkivo, le-teh ne odstranjujemo, ker bi s tem lahko izzvali močnejšo krvavitev.
Septična stanja v ginekologiji
Ta stanja so z razvojem zdravstvene mreže in osveščenostjo ljudi, predvsem pa z zakonsko odobritvijo splavov, postala redka. Najpogostejši povzročitelji so bakterije, ki živijo v človekovih prebavilih in po vdoru v rodila lahko povzročijo hudo bolezen. Septični šok je posledica vdora po Gramu negativnih bakterij v krvni obtok, kjer le-te pri svojem razpadu sprostijo endotoksine. To so snovi iz stene bakterij, ki v človekovem organizmu povzročijo njegov celoten odgovor – zastoj obtoka v nekaterih organih, tudi ledvicah, pospešeno in nekontrolirano strjevanje krvi in slabše delovanje srčne mišice. V razvoju šoka imamo toplo (zgodnjo) fazo, ki ji sledi še hladna (kasna), oboje pa se nanaša na temperaturo kože obolelega.
Slika 14
Maternični vložek v modelu maternice
.
Tako stanje neposredno ogroža življenje in zdravje bolnice!
Stanja, ki lahko privedejo do septičnega šoka:
· Dolgoletna uporaba materničnega vložka. Vnetje se iz maternične votline prenese na maternične priveske in v celoten trebuh, kar lahko povzroči sepso in septični šok.
· Zapleti po prekinitvi nosečnosti, ko se vnetje prenese v trebuh, kot je opisano zgoraj (izredno redko, ker nedovoljenih splavov praktično nimamo več).
· Zaostali tampon ali kak drug predmet v nožnici.
· Okužba rodil ali operativne rane prve tedne po porodu ali operaciji.
Znaki:
· V zgodnji – topli fazi je koža topla, pordela, bitje srca in dihanje sta pospešena, pulz je širok in močan, pojavi se mrzlica, zavest ni motena.
· V kasni – hladni fazi je koža hladna in vlažna, bleda ali modrikasta, bitje srca in dihanje sta pospešena, pulz je šibek, zavest je motena vse do nezavesti.
Ob hkratni krvavitvi iz rodil (npr. po splavu) obstaja možnost zamenjave septičnega šoka s hemoragičnim.
Postopki:
· Takoj je treba poklicati 112 in opisati stanje. Nujno je ukrepanje zdravnika.
· Med čakanjem na prevoz postopamo, kot je opisano pri hemoragičnem šoku.
Vnetje Bartolinijeve žleze
Bartolinijeva žleza je parni organ, glavna in največja žleza, ki vlaži nožnico in vhod v nožnico. Leži pod sluznico nožničnega vhoda na levo in desno v smeri proti presredku. Zdrave žleze ne moremo otipati. Kadar se izvodilo zapre, vsebina žleze, ki ne more odtekati, pa vname, nastane na mestu povečane žleze gnojna votlina – absces.
Bolezen ni redka in se rada ponavlja. Največ jih je v toplih poletnih mesecih, v času kolesarjenja in jezdenja, pa tudi dopusta, kjer ne dosegamo higienskega minimuma. Ker je bolečina izredno močna, bolnica potrebuje takojšnjo zdravniško pomoč.
Vzrok:
· zamašitev izvodila žleze ob vhodu v nožnico in posledično vnetje.
Znaki:
· Zelo boleča oteklina na zunanjem spolovilu, bolnica zaradi bolečine ne more ne sedeti ne ležati.
· Obolelo mesto je pordelo in na otip toplejše od zdrave kože in sluznice v okolici.
· Skozi sluznico včasih vidimo prosevati gnojno vsebino.
· Povišana telesna temperatura, vendar ne vedno.
· Bolezen se razvija le dan ali dva.
Slika 15
Vnetje Bartolinijeve žleze je posledica zamašitve izvodila in vdora bakterij.
Postopki:
· Na oteklo mesto položimo mrzle obkladke.
· Bolnica naj ne pije in ne je, ker bo potreben poseg v splošni anesteziji.
· Prevoz obolele do najbližjega ginekologa, ki bo oteklino prerezal in izpraznil vsebino.
Literatura
1. Repše S, Jelenc F. Akutni abdomen. V: Smrkolj V, ur. Kirurgija. Ljubljana: Sledi; 1995. p. 427–35.
2. Tomaževič T. Urgentna (nujna) stanja v ginekologiji. Med Razgl 1979; 18: 119–36.
3. Repše S. Abdominalna kirurgija. V: Smrkolj V, ur. Kirurgija. Ljubljana: Sledi; 1995. p. 347–441.
4. Mazze RI, Källén B. Appendectomy during pregnancy: A Swedish registry study of 778 cases. Obstet Gynecol 1991; 77: 835–41.
5. Pajntar M. Predporodne krvavitve. V: Pajntar M, Novak-Antolič Ž, ur. Nosečnost in vodenje poroda. Ljubljana: Cankarjeva založba; 1994. p. 220–7.
6. Hibbard BM. Bleeding in late pregnancy. In: Hibbard BM, ed. Principles of Obstetrics. London: Butterworth & Co; 1988. p. 669–78.
7. Novak-Antolič Ž. Hipertenzivne bolezni v nosečnosti. V: Pajntar M, Novak-Antolič Ž, ur. Nosečnost in vodenje poroda. Ljubljana: Cankarjeva založba; 1994. p. 56–62.
8. Martin DA, Gelder MS. Postoperative infections in gynecology and infectious complications in gynecologic oncology. In: Copeland LJ, Jarrell JF, McGregor JA, eds. Textbook of Gynecology. Philadelphia: WB Saunders Company; 1993. p. 531–59.
Fotografije
Vse skice so iz knjige Pajntar M, Novak-Antolič Ž. Nosečnost in vodenje poroda. Ljubljana: Cankarjeva založba; 1994. Založbi in obema avtorjema se zahvaljujemo za prijazno dovoljenje za objavo. Izjema sta Sliki 1 in 2, avtor Dejan Recek, dr. med.