Uvod
V prvi polovici 19. stoletja so bile visoko energijske poškodbe izjemno redke. J. F. Malgaigne je prvi opisal mehansko in hemodinamsko nestabilno medenico.
Danes visokoenergijske poškodbe medenice prevladujejo. Take poškodbe so v veliki večini primerov posledice prometnih nesreč (motoristi, avtomobilisti) in prizadenejo mlade aktivne ljudi (povprečna starost poškodovanca z visokenergijsko poškodbo medenice je 40 let), 85 % takih poškodovancev ima še druge pomembne poškodbe. Danes ima 25 % politravmatiziranih poškodovancev in 42 % smrtnih žrtev prometnih nesreč poškodovano tudi medenico. Še vedno je smrtnost zaradi izolirane poškodbe medenice 10–20 %, pri odprtih zlomih medeničnega obroča pa naraste na 50 %.
V Sloveniji število poškodb medeničnega obroča narašča. Približno 150 poškodovancev letno potrebuje operativno zdravljenje teh poškodb. Zdravljenje je dolgotrajno, bolniški stalež zaradi poškodbe medenice je okoli pol leta. Poškodovanci, ki opravljajo fizična dela, pa v večini primerov niso več sposobni opravljati dela, ki so ga pred poškodbo.
Na poškodbo medenice moramo vedno pomisliti, kadar na predel spodnjega dela trupa deluje velika, praviloma kompresijska sila v kateri koli smeri.
Osnovna naloga prve in nujne medicinske pomoči je prepoznati oziroma posumiti na možnost poškodbe medeničnega obroča, se zavedati možnih nevarnosti in ustrezno ukrepati.
Anatomija
Medenični obroč je del okostja preko katerega se prenaša teža z aksialnega okostja na spodnje okončine. Nudi oporo pri sedenju in zaščito organom v spodnjem delu trebušne votline.
Medenični obroč sestavljata dve kolčnici, ki se spredaj stikata v sramnični zrasti (simphysis pubis), zadaj pa je med ti dve kosti zagozdena križnica, ki se stika s črevnicama v sakroiliakalnem sklepu. Vsako kolčnico sestavljajo tri ločene kosti: črevnica (os ilei), sednica (os ischii) in sramnica (os pubis).
Slika 1
Skelet moške medenice.
Medenični obroč tvori narobe obrnjen stožec, v katerem se nahajajo: spodnji del prebavnega trakta (del širokega črevesa, rektum), sečni mehur, sečnica in rodila. Skozi pa potekajo velike žile in živci za spodnji okončini.
Slika 2
A – Prerez ženske medenice.
B – Prerez moške medenice.
Mehanizem poškodb
Tip poškodbe medeničnega obroča je odvisen od smeri in velikosti delovanja sil. Poškodbe delimo glede na velikost sile na nizko in visokoenergijske.
· Nizkoenergijske poškodbe nastanejo bodisi pri nenadnih sunkovitih skrčitvah mišic (odriv pri skoku ali startu), ko pride do odtrganj (avulzij) narastišč mišic (m. sartorius - spina iliaca anterior superior, m. recti femoris - spina iliaca anterior inferior, m. semimembranosus - tuber ishii), bodisi zaradi padcev na ravnem na bok, ko pride do zlomov vej sramnice ali padcev na trtico, ko pride do prečnih zlomov križnice.
· Visokoenergijske poškodbe so posledica velikih hitrosti, velikih sil, ki delujejo na medenični obroč in poleg poškodb kosti in vezi medeničnega obroča povzročijo tudi poškodbe drugih organov v medenici.
Sile, ki povzročajo take poškodbe medenice, delimo na:
· sile, ki odpirajo medenico (zunanja rotacija ali angl. »open book« poškodbe), primer: motorist se pri naletu od spredaj s spodnjim delom trupa zaleti ob rezervoar za gorivo;
· sile, ki od strani stiskajo medenico (poškodbe stranskega vtisnjenja), primer: voznik avtomobila dobi udarec v bok z leve strani;
· navpične strižne sile, ki povzročijo navpične premike hemipelvisa (navpično dislocirane nestabilne poškodbe), primer: pri skoku z višine poškodovanec najprej tla zadane z desno spodnjo okončino;
· lahko pa ob poškodbi delujejo sile iz več smeri.
Klinična slika poškodovanca s poškodbo medenice
Zaradi zloma kosti ali poškodb vezi poškodovanec čuti bolečino v predelu sramnih kosti, črevnice ali križnice na eni ali obeh straneh. Zaradi prekinitve mehanske povezave med spodnjimi okončinami in aksialnim skeletom poškodovanec praviloma ni sposoben hoditi ali stati. Sedenje je možno le po nizkoenergijskih poškodbah.
V predelu medenice, genitalij in perineja so vidne podplutbe, ki so redko posledica direktnih udarcev, praviloma je to kri, ki se iz retroperitonealnega prostora izlije navzdol. Lahko je v predelu medenice tudi rana, takrat gre za odprti zlom medenice.
Kostni odlomki in velike deformacije medeničnega obroča ob poškodbi lahko privedejo do raztrganja vej velikih arterij in ven v predelu medenice, kar še poveča izgubo krvi iz lomnih ploskev zlomov. Krvavitev v medenico je praviloma huda in povzroči veliko izgubo krvi (do treh litrov), kar vodi v hemoragični šok, ki ob nepravilni ali prepočasni oskrbi vodi v smrt.
Slika 3
A – Podplutbe v predelu genitalij in perineja.
B – Angiografija, ki kaže iztekanje kontrasta iz arterij v poškodovani medenici, kar kaže na krvavitev.
Kostni odlomki lahko poškodujejo sečni mehur in sečnico. Ob poškodbi mehurja poškodovanec odvaja krvav urin, ob poškodbi sečnice pa je vidna kri na ustju sečnice, uriniranje pa ni možno. Posledice, ki jih lahko pustijo poškodbe urotrakta so kljub pravilni oskrbi lahko trajne. Težave predstavljajo sfinkterske motnje (uhajanje urina) in erektilne motnje pri moških.
Slika 4
Medoperativna slika raztrganja sečnega mehurja (iz mehurja štrli vrh urinskega katetra).
Redko se kostni odlomki zasadijo v danko ali vagino, takrat opazimo masivno krvavitev iz zadnjika ali nožnice. V tem primeru gre prav tako za odprt zlom. Zaradi velike verjetnosti okužbe so te poškodbe lahko smrtne. Zaradi brazgotin in poškodb mišic zapiralk pa imajo poškodovanci lahko motnje pri odvajanju blata in spolnih odnosih.
Prva pomoč
Osnovna prva pomoč je imobilizacija medenice in spodnjih okončin. Tako zmanjšamo bolečino, preprečimo dodatne poškodbe in zmanjšamo volumen medenice.
Poškodovanca namestimo v hrbtno lego. Medenični obroč se preko kolkov poveže z rjuho ali dvema trikotnima rjuhama. Spodnje okončine so v kolkih in kolenih nekoliko skrčene in v predelu kolen povezane skupaj s trikotno rjuho.
Poškodovanca morajo prenašati vsaj štirje reševalci v ležečem položaju. Pozorni morajo biti, da črevnic ne premikajo.
Poškodovanec mora biti prepeljan v ležečem položaju!
Slika 5
Imobilizacija medenice. Poškodovanca namestimo v hrbtno lego. Medenični obroč se preko kolkov poveže z rjuho ali dvema trikotnima rjuhama. Spodnje okončine so v kolkih in kolenih nekoliko skrčene in v predelu kolen povezane skupaj s trikotno rjuho.
Zaradi pogostih pridruženih poškodb takih poškodovancev v sklopu politravme je lahko prva pomoč zelo zapletena in kompleksna. Pri vsaki oskrbi politravmatiziranega poškodovanca se moramo zavedati vrstnega reda prve pomoči. Vedno najprej rešujemo življenje, nato okončino in nazadnje funkcijo.
Vsak, ki nudi prvo pomoč na terenu, mora poznati temeljne postopke oživljanja (glej poglavje 6) in čim prej obvestiti reševalno službo (112), kajti le tako se lahko ukrepa pravilno in dovolj hitro.
Če pri poškodovancu s poškodbo medenice pride do šokovnega stanja ali grozi šok (veliki hematomi v predelu perineja, obilna krvavitev navzven), je potrebno hitro nadomeščanje tekočin in čim hitrejši prevoz v bolnišnico, za kar je pri nas usposobljena le reševalna služba. Notranjo krvavitev lahko omejimo ali zaustavimo z ustrezno imobilizacijo, zunanje krvavitve pa s pritiskom na krvavečo žilo oziroma mesto krvavitve (glej poglavje 10).
Dokončno zdravljenje
Nizkoenergijske poškodbe se praviloma zdravijo simptomatsko. Pri teh poškodbah medenični obroč ostane stabilen in je prenos teže telesa preko medenice na spodnje okončine možen. Hitra mobilizacija poškodovanca je možna ob ustreznem protibolečinskem zdravljenju in strokovni fizioterapiji. Le pri aktivnih športnikih se avulzijske poškodbe narastišč mišic učvrstijo operativno, kar omogoči zgodnejši trening, končni funkcijski rezultat pa je enak konzervativnemu zdravljenju.
Pri visokoenergijskih poškodbah medenice je stabilnost medenice močno zmanjšana ali pa je povsem nestabilna. Prenos teže telesa na spodnje okončine ni možen. Cilj zdravljenja je povrnitev stabilnosti medenice (ponovna sklenitev medeničnega obroča) in enaki dolžini obeh nog. Če nam to ne uspe, je medenični obroč še vedno nestabilen, kar poškodovanec čuti kot bolečino, premike v predelu medenice, zato pri hoji močno šepa in ni sposoben hoditi brez opore. Zaradi neenake dolžine nog pride do deformacij v predelu ledvene hrbtenice, kar vodi v obrabo, bolečino in trajno invalidnost.
Ob pridruženih poškodbah medeničnih organov te organe ustrezno oskrbimo. Sečnico, sečni mehur in nožnico zašijemo, pri poškodbah rektuma in anusa pa je večkrat potrebno napraviti izpeljano črevo (anus preter).
Primer 1
17-letni fant se je ponesrečil kot sopotnik na motorju. Njegov leto dni starejši voznik se je pri nesreči smrtno ponesrečil. Hitrost ob nezgodi je bila po oceni policije in očividcev čez 150 kilometrov na uro. Pri tej hitrosti je motor trčil ob avto, ki je iz stranske ceste zapeljal na prednostno. Poškodovanca je z zadnjega sedeža motorja vrglo petdeset metrov daleč.
Reševalci so šokiranega poškodovanca pripeljali v bolnišnico. Tu so po začetni oskrbi z nativno rentgensko sliko medenice in CT trebuha in medenice ugotovili nestabilen zlom medenice in krvavitev v trebuh.
Slika 7
A – RTG.
B – 3D CT visokoenergijske, povsem nestabilne poškodbe medenice. Sodobne slikovne diagnostične naprave omogočajo hitro in natančno analizo poškodb ter pravilno načrtovanje in izvedbo dokončnega zdravljenja.
Slika 8
A – RTG medenice po začasni urgentni oskrbi z zunanjim fiksatorjem.
B – Po dokončni notranji učvrstitvi.
Medenični obroč je bil začasno učvrščen z zunanjim fiksatorjem, napravljena je bila tudi laparotomija (pregledna operacija trebuha) in ustavljena krvavitev iz mezenterija tankega črevesa. Po začetni oskrbi je bil poškodovanec hemodinamsko stabilen. Dokončna učvrstitev medenice je bila napravljena peti dan po poškodbi. Poškodovančevo dokončno zdravljenje je potekalo brez zapletov. Tri mesece po poškodbi se je vrnil k vsem normalnim dejavnostim.
Literatura
1. Prinčič J. Zlomi in raztrganine medeničnega obroča. Med Razgl 1987; 26: 581–95.
2. Tile M. Fracture of the pelvis. In: Schatzker J, Tile M, eds. The rationale of operative fracture care. 2nd ed. Berlin: Springer Verlag; 1996. p. 221–70.
3. Olson SA, Pollak AN. Assessment of pelvic ring stability after injury. Indications for surgical stabilization. Clin Orthop 1996; 329: 15–27.
4. Pennal GF, Tile M, Waddell JP, et al. Pelvic disruption: assessment and classification. Clin Orthop 1980; 151: 12–21.
5. Muller EM. Comprehensive Classification of Fractures. AO/ASIF Documentation Centre; 1996.
6. Watnik NF, Coburn M, Goldberger M. Urologic injuries in pelvic ring disruptions. Clin Orthop 1996; 329: 37–45.
7. Reilly MC, Zinar DM, Matta JM. Neurologic injuries in pelvic ring fractures. Clin Orthop 1996; 329: 28–36.
8. Mostafavi HR, Tornetta P 3rd. Radiologic evaluation of the pelvis. Clin Orthop 1996; 329: 6–14.
9. Wolinsky PR. Assasment and manegment of pelvic fracture in haemodynamicaly unstable patient. Orthop Clin North Am 1997; 28 (3): 321–9.
10. Slatis P, Eskola A. External fixation of the pelvic girdle as a test for assessing instability of the sacro-iliac joint. Ann Med 1989; 21 (5): 369–72.
11. Gorczyca JT, Varga E, Woodside T, et al. The strength of iliosacral lag screws and transiliac bars in the fixation of vertically unstable pelvic injuries with sacral fractures. Injury 1996; 27 (8): 561–4.
12. Matta JM. Indications for anterior fixation of pelvic fractures. Clin Orthop 1996; 329: 88–96.
13. Yang AP, Iannacone WM. External fixation of pelvic ring disruptions. Orthop Clin North Am 1997; 28 (3): 331–44.
14. Routt ML Jr, Simonian PT, Swiontkowski MF. Stabilization of pelvic ring disruptions. Orthop Clin North Am 1997; 28 (3): 369–88.
15. Cimerman M, Smrkolj V, Veselko M. Avulsion of the superior iliac spine in two adolescent sisters: operative versus conservative treatment. Unfallchirurg 1995; 98 (10): 530–1.
16. Kristan A, Cimerman M. Poškodbe medeničnega obroča. Med Razgl 1999; 38: 591–601.